Каждый местноанестезирующий препарат имеет свои особенности действия, которые учитываются врачом при их использовании.

Местные анестетики делятся по химической структуре на две группы — сложные эфиры и амиды. Сложные эфиры: новокаин, анестезин, дикаин. Амиды: лидокаин (ксикаин): тримекаин (мезокаин): мепивакаин (карбокаин); прилокаин (цитонест); бупивакаин (маркаин); этидокаин; артикаин (ультракаин, септонест, альфакаин).

При выборе МА-раствора следует учитывать ( 1 ) эффективность. (2) безопасность. (3) индивидуальные особенности пациента и (4) оперативные требования.

Эффективность. Отталкиваясь от стандартного лидокаина с адреналином все последующие МА-растворы должны быть лучше его, хотя бы по определенным параметрам.

Интересно, что сравнительные исследования. проведенные Cowan показали относительную близость всех современных МА, которые существенно отличались только от прокаина. Считается, что они обеспечивают 90—95% успех при инфильтрационнои анестезии и 70—90% при проводниковых. При обезболивании пульпы зубов неудачи встречаются чаше. составляя приблизительно 20%. Увеличение дозы. повторная инъекция, естественно. повышают эффект. Успеха можно добиться, используя другой способ введения МА-раствора, включая внутрипульпарную.интралигаментарную и интрасептальную инъекции. ВК оказывают очень сильное воздействие на эффект анестезии, хотя в руководствах и инструкциях подчеркивается их

влияние в первую очередь на его длительность. После анестезии с 2% тримекаином у добровольцев (рис. 1) выявлено. что исключение из раствора МА адреналина вело к почти полной потере эффекта. Только у 2 из 12 субъектов обезболивание достигало глубины пульпарной анальгезии, которая продолжалась менее 5 мин. Степень анестезии зависела от концентрации адреналина в растворе. Еще при открытии лндокаина отмечалась потеря эффективности более чем у половины исследуемых после исключения адреналина из его растворов . Многие производители. уловившие эту закономерность. выпускают МА-раство-ры с высоким содержанием ВК катехоламинов (КХ) под названиями “forte”, “special”,<SP>.

Безопасность. Она характеризуется отсутствием общих или местннх реакции на введениее МА-раствора. связанных с токсичностью или аллергией. Токсичность пропорциональна силе МА, так как они проявляются через обший механизм путем блокады возбудимой нервной ткани. При. местноанестезирующем действии — это блокада нервных проводников, при токсичности — это блокада нервных центров и проводниковой системы сердца. При сопоставлении МА за единицу принимается сила и токсичность новокаина (1:1). Для современных МА характерно повышение широты терапевтического действия за счет снижения в этом соотношении токсичности. Последнее обусловлено связью МА с белками: новокаин — 5%, лидокаин — 47%, мепивакаин — 78%, артикаин — 94%, бупивакаин — 95%

При оценке безопасности МА-раствора следует учитывать наличие в нем ВК. Последнии снижает токсичность МА при подслизистом введении (табл.2) и повышает при внутривенном. Для здорового человека максимальной дозой адреналина считается 0.2 мг. норадреналина — 0,4 мг. Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 0.04 и 0.14 мг соответственно. Катехоламины. как добавка к МА у больных, отягощенных многими заболеваниями, создают опасность в провокации приступа этого заболевания. Однако исключение адреналина будет вести к неэффективности обезболивания и выбросу эндогенного адреналина в количествах. превышающих его содержание в МА-растворе.

Токсические реакции, обусловленные абсолютной передозировкой. встречаются очень редко. Как правило, они связаны с подменой (халатность) обычного МА, например 2% дикаином или 10%

лидокаином. Вариантом абсолютнои передозировки является использование при аппликационной анестезии больших доз топикальных МА. При этом всасывание МА с большой поверхности слизистои оболочки приближается к внутривенному введению: 1 мл 2% раствора дикаина (20 мг') являются очень опасной дозои. Нередкие смертельные реакции к дикаину обычно списываются в нашей литературе в разряд непредсказуемых аллергических.

Относительная передозировка возникает при случайном внутрисосудистом введении обычной дозы МА-раствора. Огромную роль при этом играет не столько внутривенное попадание (в артерию попасть гораздо труднее, а внутривенная инъекция при мандибулярной и торусальной анестезии встречается в 12%) сколько скорость введения. В результате образуется “волна” концентрированного МА, которая достигает ЦНС, вызывая возбуждение центров(психомоторное возбуждение, тремор, тонико-клонические судороги), а затем их угнетение (коллапс). В то же время

известен внутривенный новокаиновый наркоз. когда контролированно вводится до 26 г сухого новокаина . Токсичность МА-раствора породила относительно новые требования к инъекционной анестезии: проведение “аспирации” и медленное введение (1 мл за 30 сек).

Аллергические реакции к МА обусловлены очень частым парентеральным их применением. Новокаин, естественно, за почти 100-летнюю историю своего не только стоматологического, но медицинского парентерального применения сенсибилизированная часть населения. Трудно не согласиться с мнением, что некоторые из распространенных аллергических реакций к пенициллину обусловлены новокаином. использованным в качестве растворителя. Потому аллергические реакции к эфирным анестетикам встречаются чаше, чем к амидным.

Переход с аптечных ex tempore. приготавливаемых МА на картриджные и ампульные препараты. грозит еше одним вариантом аллергии — аллергии к презервантам (консервантам), содержащимся в растворе. Особенно опасны пара-бены. которые также используются в косметических продуктах. Многие фирмы начинают избавляться от этой добавки.

Индивидуальные особенности пациента. Врач должен учитывать опыт обезболивания самого больного: успех, неудачи, осложнения.

Риск анестезии выше, чем риск самой дентальной манипуляции.

Поэтому важно оценить медицинский статус пациента. Анкетирование пациента значительно упрощает cбop анамнеза .

Большинство ограничении и противопоказаний к МА касается использования ВК. Следует применять низкие концентрации ВК (адреналин 1:200 000) при гипертензивных состояниях, ишемической болезни сердца, диабете, тиреотоксикозе. а также у лиц с текушей лекарственной терапией антидепрессантами ингибиторами МАО, резерпином, бетаблокаторами. антидиабетическими препаратами, тирозином, сердечными гликозидами. Нельзя использовать КХ при фторотановом наркозе или на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Больные с гипертен-зией выходят на первое место в плане риска анестезии. У них особенно опасен норадреналин, как ВК.

У детей предпочтительнее МА короткого действия, так как при длительной анестезии из-за потери чувствительности наблюдается прикусывание губы, шек и другие травмы. У детей до 15 кг доза МА-раствора не должна превышать 4 мл. У пожилых по сравнению с молодыми людьми местная анестезия более эффективна. Но у них. как и у детей следует ограничивать дозу МА.