По мере углубления наших представлений о природе наследственных заболеваний, расширяются возможности практического здравоохранения. Обоснована программа обязательного обследования всех членов популяции с повышенным риском для выявления дефекта в случае, если возможно лечение или профилактические меры. Рекомендовано проводить скрининг носительства определенных генетических дефектов, который позволит осуществлять ге­нетическое консультирование или внутриутробную диагностику до рождения больного ребенка. Эти программы отличаются от обычного ретроспективного генетичес­кого консультирования, где пациенты или семьи обращаются за советом к консуль­танту-генетику уже тогда, когда один из членов семьи имеет генетический дефект.

Скрининг фенилкетонурии: предотвращение умственной отсталости. Фенилкетонурия (26160)-одна из наиболее распространенных врожденных ошибок метаболизма, которая в популяциях европей­ского происхождения встречается с частотой около 1/10000 рождений. Этот дефект наследуется как аутосомнорецессивный при­знак и обусловлен мутацией, затрагиваю­щей фермент фенилаланингидроксилазу (она лишается способности метаболизировать фенилаланин). Накапливающиеся в резуль­тате этого метаболиты повреждают развивающийся мозг, что приводит к выраженной умственной отсталости. Около 1% постоянных обитателей учреждений для умст­венно отсталых лиц страдают фенилкетонурией. Если это состояние диагностирова­но вскоре после рождения, диета, ограничи­вающая потребление фенилаланина, может предотвратить умственную отсталость. Что­бы выявить это, необходимо провести несложный анализ крови, взятой из пятки младенца с помощью укола. В большинст­ве развитых стран скрининг фенилкетону­рии обязателен для всех новорожденных. Положительный результат анализа не обя­зательно означает наличие у ребенка фе­нилкетонурии, поскольку существуют вари­анты гиперфенилаланинемии, которые мо­гут не вызывать умственной отсталости. Такой ребенок должен находиться под наблюдением опытных врачейбиохимиков и педиатров. Они назначат ему лечение только в том случае, если оно действительно необходимо, поскольку ограниченная по фенилаланину диета сама по себе может принести вред.

Кроме того, классическую фенилкетонурию с помощью соответствующих тестов следует отличать от дефектов, которые вызывают злокачественную гиперфенилаланинемию, связанную с недостаточностью дигидроптеридинредуктазы или ошибками в синтезе кофактора биоптерина. При этих дефектах ограниченная по фенилаланину диета не оказывает влияния на клинические проявления болезни.

Успех программы по фенилкетонурии породил новые проблемы, связанные с беременностью женщин, которые в детстве успешно лечились от фенилкетонурии и впоследствии не нуждались в диете. У та­ких беременных уровень фенилаланина повышен, что оказывает повреждающее дейст­вие на развивающийся плод. При этом возможны выкидыши, микроцефалия с умст­венной отсталостью, пороки сердца и задержки внутриутробного развития. Восста­новление ограниченной по фенилаланину диеты до начала беременности должно предотвратить эти аномалии. Учитывая сложность выявления всех матерей, имев­ших фенилкетонурию, и случаи незапланированных беременностей, трудно опреде­лить всех женщин, которым во время бере­менности следует возобновить ограничен­ную по фенилаланину диету.

По крови, взятой для анализа на фе­нилкетонурию, можно также проверить на­личие многих других врожденных ошибок метаболизма, которые поддаются лечению. Все эти состояния - болезнь кленового сиропа (24860), гомоцистинурия (23620) и галактоземия (23040) - распространены намно­го меньше, чем фенилкетонурия. В настоящее время усилия ученых направ­лены на разработку четких тестов, позволяющих выявить эти состояния.

Для того чтобы оправдать высокую стоимость скрининговых программ для врожденных ошибок метаболизма, ее обыч­но сравнивают с затратами на уход за больными детьми. Однако при этом совершенно не учитывается гуманистический аспект этой проблемы. С нашей точки зрения, неправомерно при организации скрининговых программ анализировать только расходы.

Скрининг матерей с повышенным риском аномалии хромосом. Ввиду того, что мно­гие дефекты хромосом зависят от возраста матери, желательно у пожилых матерей проводить поиск таких аномалий. В настоя­щее время всем беременным женщинам в возрасте свыше 35 лет советуют делать амниоцентез, так как риск трисомии 21 для их детей очень высок. Из-за небольшого размера семьи в США большинство случаев трисомии 21 приходится на более молодых женщин, и воздействие амниоцентеза на популяцию мень­ше идеального. И все-таки эту процедуру очень рекомендуется проводить беремен­ным женщинам старше 35 лет.

Скрининг аутосомно-рецессивных признаков. В тех случаях, когда существует возможность выявить гетерозиготность по аутосомнорецессивным болезням, это делать необходимо. Скрининг носителей позво­лил бы определить пары, которые имеют 25%-ную вероятность рождения поражен­ных детей.

Лица, гетерозиготность которых не вы­зывает сомнений, должны быть информи­рованы относительно генетического и ме­дицинского риска заболевания и альтерна­тив, связанных с рождением детей. Они должны знать, что им не стоит: 1) вступать в брак с другим носителем; 2) иметь детей при супружестве с другим носителем и 3) в случае такой беременности необходим ам­ниоцентез для выявления тех состояний, которые можно обнаружить с помощью пренатальной диагностики. Вступление гетерозиготы в брак с человеком, который не является носителем, конечно, не имеет не­благоприятных медицинских или генетичес­ких последствий. Однако легко понять, что альтернатива отказа от брака с человеком, оказавшимся носителем идентичного генетического признака, с целью предотвраще­ния рождения дефектных детей не очень популярна.

Программы скрининга наиболее успеш­но проводились в хорошо информированных популяциях в отношении признаков, доступных для внутриутробной диагности­ки. Состояние носительства для болезни Тея-Сакса (27280) встречается в популяции евреев ашкенази с частотой около 4%. Характерную для дефекта недостаточность гексозаминидазы можно обнаружить в сы­воротке носителей-гетерозигот. Плоды с болезнью Тея-Сакса легко выявляются с помощью определения активности фермен­та в клетках, полученных при амниоцентезе и культивированных in vitro. Скрининг бо­лезни Тея-Сакса проводился во многих столичных городах Соединенных Штатов Америки, в результате были идентифици­рованы и абортированы многие поражен­ные плоды. Семьи, в которых имелись случаи болезни Тея-Сакса, прой­дя через процедуру внутриутробной диаг­ностики, могли теперь иметь здоровых детей. Без амниоцентеза такие пары прак­тиковали бы контрацепцию. Осуществление программы потребовало довольно высоко­го уровня гласности для того, чтобы при­влечь к обследованию людей с повышенным риском. Даже при относительно высо­кой частоте гетерозигот, составляющей 4%, только 1 из 2000 детей евреев ашкенази будет поражен заболеванием (0,04 ´ 0,04 ´ 0,25) и только рожденный в браке, где оба родителя имеют предков ашкенази. Большинство акушеров не знакомы с этим заболеванием и поэтому не проверяют своих пациентов еврейского происхождения на этот признак. Одна община отказалась проводить скрининг на том основании, что частота заболевания не оправдывает воз­можной моральной травмы у тех лиц, ко­торые окажутся носителями мутаций. Од­нако в целом при соответствующем об­разовании и воспитании реакция общества на программы была положительной.