Таки образом, видно статистически достоверное различие (t > 2) в размерах рисковой нетто-ставки в зависимости от пола, так как для лиц мужского пола данный показатель соответствует 17684,551886руб., а для лиц женского пола он возрастает на 5573,844760 руб. и соответствует 23258,396646 руб. (табл.9) обращает на себя внимание различие размеров рисковой нетто-ставки в зависимости от возрастных групп, особенно резко это проявляется для лиц мужского пола в возрастных группах от 0 до 14 лет и от 55 до 85 лет и старше, т.е. для детей и пенсионеров.

Все остальные слагаемые структуры тарифной ставки в зависимости от пола и возраста можно рассчитать аналогично (табл.10, 11).

Фонд ОМС г. Москвы, обеспечивающий выполнение территориальной программы ОМС, составляет 284 534 163 572,361 руб., в том числе для неработающего населения - 155 632 830 492,385 руб (табл. 12).

Данная методика расчета страховых тарифов по ОМС соответствует основам теории страховой медицины.

Организация системы ОМС, включая создание и функционирование медицинских страховых организаций, предполагает решения сложного комплекса экономических, медицинских, технических, юридических, организационных и финансовых проблем, важнейшими из которых являются:

· разработка стандартов технологии лечения;

· оценка качества лечения;

· организация эффективного государственноо надзора и осуществление государственного регулирования рынка страховых медицинских услуг.

Менее всего в бюджетно-страховой системе здравоохранения разработан механизм использования фондов ОМС. Это касается таких принципиальных вопросов, как определения тарифов, по которым должны оплачиваться услуги стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, требований к инфраструктуре фондов ОМС, оценка качества предоставляемых услуг, взаимоотношения между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими компаниями.

В соответствии с законодательством страховые медицинские организации должны ежемесячно получать средства от фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам. Однако во многих регионах механизм расчетов не разработан, и поэтому средства скапливаются на счетах территориальных фондов ОМС. По подушевым нормативам ФОМС должен и финансировать филиалы территориальных фондов в сельской местности, где еще нет страховых медицинских компаний.

Подушевые нормативы, по которым финансируются страховые компании, включают следующие статьи затрат: заработную плату, начисления на заработную плату, расходы на питание, расходы на приобретение медикаментов, а также прибыль в размере 20% при условии, что страховые взносы обеспечивают возможность образования прибыли. Хозяйственные расходы, приобретение оборудование, капитальные вложения, капитальный ремонт при расчете подушевого норматива не учитываются, а должны финансироваться из прибыли. В Кемеровской области для расчета величины подушевого норматива используется взвешенная подушевая бюджетная формула.

Максимально возможный территориальный подушевой норматив финансирования по ФОМС определяется следующим образом:

Тнф=(Рв - Рз)/Ч,

где Тнф - максимально возможный территориальный норматив подушевого финансирования по ФОМС;

Рв - размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;

Рз - нормируемый страховой запас;

Ч - численность населения.

В сою очередь нормируемый страховой запас равен:

Рз=Рф*Ч/30,

где Рф - оплачиваемые страховыми медицинским организациями расходы на оказание медицинских услуг на территории.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает и утверждает тарифы на медицинскте услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности заболевания не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются доплнительно.

При расчете тарифов используются сложившиеся на текущий момент среднеобластные финансовые нормативы на лечение, медикаменты и прочие услуги. Лечение сопутствующих заболеваний оплачивается по соответствующим тарифам. Фактический тариф за медицинские услуги стационара с учетом с учетом качества медицинской помощи определяется по формуле:

Тф=Тб[1 - Пф(1 - Укл)],

где Тф - фактический тариф реально оплаченных стразовщиками медицинских услуг;

Тб - тариф по прейскуранту, определенному по клинико-статистичеким группам стоимости медицинских услуг;

Укл - уровень качества лечения, определяемый по 10-бальной системе;

Пф - доля фонда оплаты труда за расчетный период в общей величине затрат (от 0 до 1).

При опредении норматива обязательно учитывается половозрастная структура населения. Ежеквартально по данным предыдущего квартала определяется индекс стоимости медицинской помощи, который используется для корректировки тарифов на медицинские услуги:

Исмо=БНо/БНио,

где БНо - базовый областной подушевой норматив финансирования медицинской помощи, определенный на основании статистических данных предыдущего квартала и моделирования;

БНио - исходный подушевой норматив на момент расчета тарифов на медицинские услуги.

В Новосибирске тарифы на медицинские услуги, используемые системой ОМС для оплаты медицинской помощи лечебных учреждений, включают только шесть статей:

· заработную плату по установленным должностным окладам. Эти расходы составляют около 60% (в учреждениях с более высокой квалификацией кадров этих расходов выше);

· взносы по государственному социальному страхованию

· хозяйственные расходы на отопление, освещение, водоснабжение, на найм помощений; их доля составляет около 12%. В условиях Сибири они весьма значительны и их превышение должно покрываться за счет средств бюджета;

· расходы на питание - около 10%;

· расходы на медикаменты - 10%;

· расходы на мягкий инвентарь - примерно 8%.

Отрасль здравоохранения в современных условиях является довольно фондоемкой, ибо эффективное лечение требует соответствующего дорогостоящего оборудования. Однако тарифы не предусматривают даже затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой; 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии, лечебной физкультуры. Без выравнивания условий деятельности медицинских учреждений разрыв в качестве оказывамых услуг будет увеличиваться.

Как показали первые шаги бюджетно-страховой медицины, для повышения эффективности использования фонндов ОМС необходимо найти формы аккумуляции фондов ОМС и бюджетных средств в рамках общей программы развития здравоохранения региона. В рамках этой программы следует определить:

· источники и объемы финансирования по каждому источнику;

· состав и структуру затрат ЛПУ в соответствии с обоснованными стандартами технологии лечения;