Расходные обязательства между бюджетами, с одной стороны, и системой ОМС, с другой, разграничены по:

– видам медицинской помощи – «базовые» виды медицинской помощи включены в ТПОМС, в то время как отдельные виды помощи отнесены к обязательствам бюджетов;

– видам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – отнесение финансирования отдельных ЛПУ к обязательствам бюджетов или ОМС отчасти обусловлено оказываемыми ими видами помощи, отчасти – другими причинами (например, фельдшерско-акушерские пункты оказывают «базовые» медицинском помощи и тем не менее не включены в ТПОМС);

– категориям получателей помощи – граждане, по каким-либо причинам не застрахованные в системе ОМС, получают экстренную и неотложную медицинскую помощь за счет средств бюджетов;

– статьям бюджетной классификации – часть затрат учреждений, работающих в системе ОМС, не включается в тарифы ОМС, а финансируется за счет бюджетов.

Таким образом, каждая страна имеет специфическую систему финансирования здравоохранения. Это связано с национальным менталитетом с конкретными условиями становления и эволюции данного общества.

В соответствии с типом систем финансирования по форме их распределения (по характеру взаимодействия с медицинскими организациями) можно выделить два основных типа систем:

· интеграционную модель;

· контрактную модель.

Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских организаций принадлежит государству или органам местной власти. В Российском здравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственных или муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется органом управления здравоохранением, который одновременно является финансирующей стороной.

Органы управления не только определяют общую стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели права медицинских учреждений ограничены.

Теоретически интеграционная модель экономических отношений обеспечивает высокую степень управляемости системой. На практике для этого требуется множество условий, главные из которых – это высокий уровень планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы.

Недостатки модели – это отсутствие возможности для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский спрос, отсутствие экономической мотивации медиков.

Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали преобразовывать в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель строится на экономических, а не на административных отношениях между финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принцип может осуществляться двумя способами.

Первый способ – пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена первичной медико-санитарной помощи.

Второй способ – заключение договоров с теми медицинскими организациями, у которых более высокие показатели деятельности и которые пользуются наибольшим спросом у врачей и населения. В этом случае управляющее воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Она анализирует сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является: текущая информация о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных о потребительских предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку.

В странах с контрактной моделью расходы выше, по сравнению со странами с интеграционной моделью. Условие их оправданности – обеспечение более высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов.

Контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:

– орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе.

– медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.

Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможности осуществления контрактной модели. В бюджетной системе трудней обеспечить эту независимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели в принципе выше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.

В Российской Федерации принята бюджетно-страховая модель финансового обеспечения национальной системы здравоохранения. Данная модель подразумевает, что основными источниками финансирования являются сразу две системы: система обязательного медицинского страхования и система бюджетного финансирования.

1.2 Общая характеристика системы обязательного медицинского страхования

Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. С 1991 года по настоящее время в этот Закон были внесены некоторые изменения.

Обязательное медицинское страхование, проводимое в России, приобрело черты социального страхования, так как порядок его проведения установлен государственным законодательством, и при этом действует принцип социальной справедливости: богатый платит за бедного. В данном случае это означает, что средства от налогоплательщиков распределяются по нормативно-душевому принципу: на пенсионеров и детей больше, на взрослых меньше.