В «Основных направлениях деятельности Правительства РФ на период до 2012 г.» предусмотрено увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения к 2012 г. до 70%. Указом Президента РФ от 28.06.2007 №825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» доля средств ОМС в расходах консолидированного бюджета субъекта введена в перечень показателей оценки эффективности деятельности губернаторов.

Переход к преимущественно одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

3.2 Опыт применения модели одноканального финансирования учреждений здравоохранения в рамках пилотных проектов

По мнению большинства специалистов, существующая система ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан России становится все более актуальной задачей. Все те принципы, которые были заложены в эту систему, в условиях дефицита средств просто не срабатывают: по стимулированию врачей в оказании качественной и эффективной медицинской помощи, не оказывают влияния на сдерживание неформальных соплатежей за медицинскую помощь и не обеспечивают реализации прав граждан на выбор врача и лечащей организации в тем случаях, когда это действительно оправдано с медицинской и социальной точки зрения.

В 2007–2008 гг. в 19 субъектах РФ осуществлялся пилотный проект, основными направлениями которого были:

– перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ;

– введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ;

– внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ;

– реформирование оплаты труда медицинских работников с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах;

– совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощи отрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали.

В пилотном проекте приняли участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают в системе обязательного медицинского страхования.

Организационная схема финансирования пилотного проекта состояла в следующем: 5,4 млрд. руб. направлялись из федерального бюджета в Федеральный фонд медицинского обязательного страхования, а затем – в бюджеты территориальных фондов. Кроме того, в бюджетах субъектов РФ – участников пилотного проекта предусматривались средства на его софинансирование в размере около 3 млрд. руб. В ходе реализации пилотного проекта отрабатывались механизмы консолидации средств бюджетов всех уровней в системе ОМС и было достигнуто, в среднем, соотношение средств ОМС и бюджета 58% к 42%.

В соответствии с Правилами финансирования в бюджеты участников пилотного проекта направлялось дополнительно 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь. При этом определялась только доля расходов на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере не ниже 40%). Остальные направления расходов – обеспечение медикаментами, медицинским оборудованием, инвентарем, изделиями медицинского назначения – субъекты определяли самостоятельно.

Введение одноканального финансирования предполагает поэтапный переход на полный тариф оплаты медицинских услуг. В субъектах РФ, участвовавших в реализации пилотного проекта, наблюдалось повышение тарифа обязательного медицинского страхования сверх пяти «защищенных» статей в среднем на 12%. Причем, наряду с приобретением медицинского оборудования, расширение тарифа происходило по статьям, связанным с содержанием медицинских учреждений.

Пилотный проект предполагал также внедрение механизма финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи и с учетом ее качества. Целью внедрения стандартов является обеспечение равных прав граждан на получение качественной медицинской помощи независимо от места ее оказания на всей территории РФ. Внедрение федеральных стандартов поставило, кроме того, вопрос о единообразии оснащения лечебных учреждений.

В ходе реализации пилотного проекта совершенствовались подходы к оплате амбулаторно-поликлинических услуг. Если для стационаров основным способом оплаты был выбран федеральный стандарт, то для поликлиник – подушевой норматив финансирования на прикрепленное население. Финансирование по подушевому нормативу предполагает две модели.

Первая модель: поступление в виде подушевого финансирования только на собственную деятельность поликлиники, ее мотивация к профилактической работе, отслеживанию уровня госпитализации своего населения и аккумулированию всех сэкономленных средств (при сохранении качественных показателей) в самой поликлинике.