- финансируемое собственником учреждение: образования, культуры, медицинское и т.д.;

- фонд;

- потребительский кооператив;

- объединение юридических лиц: ассоциация, союз;

- иные некоммерческие организации.

Обособленные подразделения:

- филиал;

- представительство.

Основной вид деятельности _

Уставный (складочный) капитал (фонд) (для коммерческих организаций) (тыс. руб.)

_, в том числе валюта:

_

Количество учредителей: юридических лиц: вклад руб. _

(приложение №1)

в т. ч. иностранных вклад руб. _

физических лиц: вклад руб. _

в т.ч. иностранных вклад руб. _

Представитель учредителя, ответственный за регистрацию:

Ф.И.О. _

паспорт: серия номер _

адрес места жительства: _

подпись представителя:

Телефон:

Основания представительства: (доверенность, указания закона или уполномоченного на то

Государственного органа, договор) дата _ и номер

Приложение: 1. Устав _ экз.

2. Учредительный договор

(договор о создании) _ экз.

3. Решение о создании

(протокол) экз.

4. Документ об оплате уставного капитала.

5. Иные документы (перечислить)

_

_

_

_

_

Регистрационный сбор оплачен в размере

_

(указать размер регистрационного сбора или основания освобождения от уплаты регистрационного сбора)

Учредитель:

Для юридического лица:

Должность _Ф.,И.,О.

подпись

печать юридического лица

Для физического лица: Паспортные данные, место жительства Ф.,И.,О.