Симптомы могут обнаруживаться у психологически незрелых людей, у которых постепенно накапливаются стрессы. Даже сцены насилия, катастроф на телевидении могут привести к ПТСР (особенно это касается детей).

Диагноз

Для постановки диагноза требуется соответствие следующих критериев:

1. Кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния; 2. Стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и в снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанную с ней; 3. Избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса; 4. Один из нижеследующих двух признаков: частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса или наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствующих до экспозиции стрессу: а) нарушения засыпания, поверхностный сон; б) раздражительность или вспышки гнева; в) снижение сосредоточения; г) повышенный уровень бодрствования; д) повышенная боязливость; 5. За редким исключением соответствие критериям 2-4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании его действия.

Диагностические критерии ПТСР, отраженные в DSM-IY модифицированы применительно к детям. Ответ на стресс у детей может выражаться в дезорганизованном и возбужденном поведении. Дети могут видеть страшные сны без узнавания содержания. Спектр посттравматических симптомов включает не только поведенческие, когнитивные и физиологические нарушения. Часто наблюдаются множественные соматические жалобы.

За рубежом для постановки диагноза у детей и подростков используется индекс шкалы ПТСР. В зависимости от количества набранных баллов можно выявить степень тяжести заболевания. Анкета состоит из 16 вопросов:

1). Наличие события, которое послужило экстремальным стрессором; 2). Расстраиваешься ли, когда вспоминаешь, думаешь об этом событии? 3). Имеется ли страх возврата события? 4). Часто ли испытываешь страх, когда думаешь об этом событии? 5). Избегаешь ли воспоминаний о событии? 6). Легко ли становишься нервным, возбужденным? 7). Желаешь ли избежать чувств, эмоций? 8). Имеются ли навязчивые мысли? 9). Бывают ли тяжелые, плохие сны? 10). Имеется ли нарушение сна? 11). Наблюдаются ли навязчивые (преследующие) воображения, видения и звуки? 12). Имеется ли потеря интереса к деятельности? 13). Трудно ли сконцентрировать внимание? 14). Наблюдается ли чувство отчужденности (никого не хочется видеть)? 15). Влияют ли мысли о событии на учебу? 16). Имеется ли чувство вины?

При наличии 7-9 баллов - легкая степень заболевания, 10-11 - средняя степень, 12 и более - тяжелая степень. Для постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства требуется, чтобы продолжительность симптомов была не менее одного месяца.

ПТСР может быть острым, хроническим и отсроченным. Хроническим синдром ПТСР считается, когда симптомы сохраняются более чем 6 месяцев, отсроченным - когда симптомы не появляются по крайней мере 6 месяцев.

При хроническом и отсроченном синдроме ПТСР из-за большого промежутка времени между травмой и появлением симптомов связь между ними часто скрыта. Симптомы нарастают в течение длительного времени, и состояние часто трудно поддается лечению.

Лечение

Следует отметить важность незамедлительного лечения ПТСР. Выздоровление является длительным процессом, прогресс имеет постепенный характер. Больной должен знать об этом. Не стоит надеяться на выздоровление за короткий промежуток времени. Лечебное вмешательство, по возможности вскоре после травмы, позволяет предотвратить хронизацию ПТСР.

Лечение синдрома еще полностью не разработано. В настоящее время подготавливаются различные лечебные программы, которые в дальнейшем должны пройти оценку эффективности.

Программа лечения и реабилитации должна строиться в зависимости от стадии: например, при острой показана гипнотерапия, а при хронической - метафоры для проработки травматического материала. Целью гипнотерапии является освобождение "бессознательного" от травматического события, так как гипноз обладает парадоксальной возможностью контроля за травматической "памятью", которая ассоциируется с аффектом.

С помощью метафор врач достигает легкого "обучения" больного, проникая внутрь бессознательного конфликта больного. Главнейшее требование, предъявляемое к метафоре в отношении ее эффективности, - соответствие модели мира больного его психической травме, создание альтернативный выхода из сложившейся ситуации.

При хронической стадии ПТСР психическую травму - "событие" можно попытаться устранить, используя методику уменьшения повышенной чувствительности с помощью движения глаз (eye movement desensitization). По данным Shapiro, с помощью этой методики можно уменьшить напряженность, прекратить навязчивые мысли (flash-backs) и устранить нарушение сна.

Частые повторные угнетающие мысли, связанные со стрессовым событием, можно устранить с помощью методик "фосфена" и "аудена". Они применяются непосредственно во время зрительного или звукового воспроизведения больным ситуации стрессового состояния.

В психотерапевтической работе с больным ПТСР встречаются случаи, когда состояние неуверенности в результатах своей деятельности создается за счет мысленного повторения одного слова или предложения, тематически связанного с конкретной психотравмирующей ситуацией. Возвращаясь к стрессовому событию, больной не может избавиться от тех слов, которые ему показались эмоционально значимыми и он вспоминает слова, которые хотелось бы сказать в тот момент, но которые не были сказаны.

В таких случаях проводится не только радикальное переформирование содержания, но и на уровне структуры языка (речь, письмо) такие изменения, которые перестают расцениваться как психотравмирующие. Методика основана на знании и теории работы с больными афазией.

Методика "флудинг" основывается на обучении больного напрямую противостоять пугающим ситуациям без постепенной адаптации. Больной испытывает страх, который постепенно убывает, и человек приобретает чувство контроля над пугающей ситуацией. С помощью этой методики уменьшаются депрессия, навязчивые симптомы, страх, более незначительный эффект касается уровня эмоциональности. Системная десенсибилизация сочетается с глубокой мышечной релаксацией.

Медикаментозная терапия может явиться полезным дополнением к различным видам психотерапии. Учитывая ведущую роль повышенной адренергической активности в поддержании симптомов ПТСР, в лечении расстройства используются адреноблокаторы: пропранолол и клонидин. Имеются наблюдения о положительном эффекте при назначении трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин, десимпрамин), седативных нейролептиков.

Для оценки эффективности лечения ПТСР разработаны и апробированы опросники-шкалы, которыми можно пользоваться как для проведения индивидуального и массового обследования детей и взрослых (И.Брязгунов, А.Михайлов, 1997).