Перкуссия.

Ориентир Граница head

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селезенки - 6 см, длинник -12 см.Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого слева положителен, справа отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Нервная система

Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,уверенные.

Патологических рефлексов не выявлено,сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический

Дата: 13.08.1997 г.

longtable |p 4cm |p 4cm |p 5cm |

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 126 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $4.35 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л

Цветовой показатель 0,86 0.86--1.05

СОЭ 2 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $7,0 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 5 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 39 % 47--72 %

Эозинофилы 12 % 0.5--5 %

Лимфоциты 32 % 19--37 %

Моноциты 12 % 3--11 %

Заключение: умеренная гранулоцитопения, относительная эозинофилия, относительный умеренный моноцитоз (интерпритацию см. в обосновании диагноза).

Анализ крови клинический

Дата: 1.10.1997 г.

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 136 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $4.2 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л

Цветовой показатель 0,97 0.86--1.05

СОЭ 2 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $8,1 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 4 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 49 % 47--72 %

Эозинофилы 8,0 % 0.5--5 %

Лимфоциты 25 % 19--37 %

Моноциты 14 % 3--11 %

Заключение: эозинофилия, умеренный моноцитоз.

Анализ мочи клинический

Дата: 13.08.1997 г.

Показатель Результат Норма head

Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.018 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Заключение: лейкоцитурия.

Иммунологический статус

Дата: 22.07.1997 г.

Показатель Результат Норма head

Лейкоциты $6,3 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Эозинофилы 5 % 0.5-5 %

Палочкоядерные 2 % 1-6 %

Сегментоядерные 58 % 47-72 %

Лимфоциты 31 % 19-37 %

Моноциты 6 % 3-11 %

Т-лимфоциты 47 % 40-88 %

Т-активные 13 % 22-39 %

Т-супрессоры 7 % 10-20 %

Т-хелперы 40 % 30-50 %

ИРК ($Т_х/Т_с$) 5,71 1,5--2,5

В-лимфоциты 15 % 12-32 %

IgM 1.21 г/л 0.8-2.6 г/л

IgG 12.77 г/л 7.8-16.8 г/л

IgA 13,34 г/л 0.7-3.1 г/л

ЦИК 0.120 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД

Заключение: снижение активированных лимфоцитов, понижен показатель супрессии, высокая активация хелперной системы, высокий показатель циркулирующих иммунных комплексов.

Электрофорез белков крови

Дата: 26.09.1997 г.

Белковые фракции Результат ( %) Норма ( %) head

Альбумины 53 50--70

Глобулины:

$ alpha_1$ 4 3--6

$ alpha_2$ 15 9--15

$ beta$ 15 8--18

$ gamma$ 13 15--25

Белковый коэффициент 1.43 1.5--2.5

Заключение: умеренная гипогаммаглобулинемия.

Реакция Вассермана

Дата: 26.09.1997 г.

RW -.

Биохимический анализ крови

Дата: 26.09.1997 г.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 72 г/л 65--85 г/л

Мочевина 0,62 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л

Глюкоза 4,8 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л

Общий билирубин 5.3 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л

АЛТ 0.14 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

АСТ 0.4 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл

Тимоловая проба 0,62 ЕД 0--4ЕД

Креатинин крови 0.103 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж ---

0.044--0.088 ммоль/л

Сеаловые кислоты 1.7 ммоль/л 1.8--2.5 ммоль/л

Холестерин 5.17 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л

СРБ + -

Сулемовая проба 1,98 1,6--2,2

Фибриноген 2,75 г/л 2--4 г/л

Гаптоглобин 1,7 г/л 0,44--3,03 г/л

Заключение: существенных изменений нет.

Микроскопическое исследование мокроты

Дата: 18.09.1997 г.

Кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.

Бактериологическое исследование мокроты

Дата: 18.09.1997 г.

Умеренный рост золотистого стафилококка. Чувствителен к тетрациклину, оксациллину, рифампицину, цефалотину.

Биопсия пахового лимфатического узла

Дата: 4.09.1997 г.

Реактивный лимфаденит. Признаков туберкулезного воспаления не обнаружено.

Реакция Манту

Дата: 14.06.1997 г.

Через 24 часа - 17 мм.

Лучевая диагностика

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 2.06.1997 г, боковая проекция справа, томограммы левой верхушки: срезы 7 и 8 см На обзорной рентгенограмме справа на уровне III межреберья субплеврально в верхнем сегменте верхней доли в кортикальной зоне определяется ограниченное затемнение размером 3 times 2 см,единичное, овальной формы, средней интенсивности, гомогенной структуры, с ясными контурами. В верхней доле левого легкого на уровне I-II ребра в центральной зоне определяется ограниченное затемнение размерами до 1,5 см в диаметре, единичное, округлой формы,малой интенсивности, гомогенной структуры, контуры размыты. В окружающей легочной ткани отмечаются линейные сетчатые тени, усиление легочного рисунка. Формы и площади легочных полей не изменены, органы средостения не расширены, не смещены.

Обоснование диагноза

Данные анамнеза пациента, клинического, лабораторного и рентгенологического обследования указывают на наличие туберкулезного процесса в легких.

Анализируя жалобы больного, обращает внимание выраженная общая реакция организма на инфекционный процесс, проявляющаяся в виде астенического синдрома и включающая общую слабость, утомляемость, снижение аппетита и, как следствие этого, снижение массы тела,гипертермию. Это симптоматика обусловлена воздействием токсинов микобактерий на различные органы и ткани организма, а главное на нервную систему. Наличие данной группы симптомов больше свидетельствует о свежем процессе, чем о затяжном.

Также у больного отмечаются жалобы со стороны органов дыхания (кашель, отхождение мокроты, боли в грудной клетке) обусловленные легочной локализацией туберкулезного воспаления.