I.

1. ***, 20 лет, родилась 25 ноября 1984 года. Проживает по адресу ***. Место работы: «***», кассир. Поступила 5 мая в 1500. Регулярно обращалась в женскую консультацию. Заболевания: корригированный врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, офисная артериальная гипертензия.

2. Температура 36,4° С, пульс 75 в минуту. Гнойных заболеваний не имеет, контакта с инфекционными больными не было.

3. Предварительный диагноз: беременность 38-39 недель, корригированный врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, офисная артериальная гипертензия, маловодие, хроническая внутриутробная гипоксия плода.

4. Госпитализирована в физиологическое отделение

II. Педикулез не обнаружен, были произведены снятие волос с половых органов, очистительная клизма, душ и замена нижнего белья на стерильное белье.

III.

1. Родилась в срок, в развитии от сверстников не отставала, хорошее физическое и умственное развитие. Перенесенные заболевания: ОРВИ, краснуха в 1998 году. В 1995 году была произведена коррекция врожденного порока сердца: дефекта межпредсердной перегородки. Беременная аллергические реакции на продукты, бытовую химию, пыльцу растений, парфюмерию и лекарственные средства не отмечает.

2. Менструации с 13 лет по 6 дней через 28 дней, слегка болезненные, последняя менструация была 2 августа 2004 года. Половой жизнью живет с 17 лет. Первая беременность.

3. Женскую консультацию посещала регулярно

· Обнаружен корригированный врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки

· Первый триместр без особенностей, во второй триместр на сроке 20-21 неделю проходила стационарное лечение в отделении патологии беременных клиники медицинского университета с диагнозом артериальная гипертензия. В третий триместр на сроке 32-34 недели проходила стационарное лечение в отделении патологии беременных клиники медицинского университета с диагнозом артериальная гипертензия, внутриутробная гипоксия плода

· Первое шевеление плода не помнит

· Проводилось 5 занятий физиопсихопрофилактики к родам

4. Объективное обследование: рост 163 см, вес 66,2 кг, отеков нет.

· АД 120/80 мм ртутного столба, группа крови III (В), Rh отрицательный

· Дыхание через нос свободное. Голос ясный и чистый. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна. Грудная клетка: нормостенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. ЧДД 17 в 1 мин. Одышка не отмечается. Ритм дыхания правильный. При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Резистентность удовлетворительная. Выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими. При осмотре определяется пульсация в области мечевидного отростка. Пульс ровный, хорошего наполнения одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 98, дефицит пульса отсутствует. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Аускультативно сердечные тоны ясные, усилены, выслушиваются оба тона, шумы и патологические тоны отсутствуют. АД с двух сторон на плечевых артериях 110/70.

· Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Анализ мочи: цвет светло-желтый, белок 0,099 г/л, прозрачная, удельный вес 1023, микроскопия: лейкоциты 1-3, эпителий 4-5.

· Осмотр: язык розовый, не обложен налетом, миндалины не воспалены. Живот округлый, симметричный, подкожные сосудистые анастомозы хорошо выражены. Не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

· Форма живота овоидная, окружность 99 см, высота стояния дна матки 39 см, вторая позиция плода. При аускультации справа ниже пупка определяется сердцебиение плода, 140 ударов в минуту.

· Distantia spinarum 26 cm, distantia cristarum 28 cm, distantia trochanterica 32 cm, conjugata externa 20 cm.

5. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 5 см, плодного пузыря нет. Предлежит головка над входом в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, мыс недостижим, экзостозов нет.

IV. УЗИ: плод один, положение продольное, предлежание головное, однократное обвитие пуповины вокруг шеи. Плацента локализуется в дне матки по заднему и левому ребру, толщина 37 мм, степень зрелости 7. Фетометрия: бипариетальный разме 92 мм – 38 недель, ФОС 326 мм – 36-37 недель, СРЖ 339 мм – 38 недель, F1 78 мм – 37-38 недель, масса 3290 г, количество околоплодных вод снижено. Заключение: беременность 39-40 недель, однократное обвитие пуповины вокруг шеи. КТГ: базальная ЧСС – 2 балла, амплитуда осцилляций ЧСС – 2 балла, частота осцилляций ЧСС – 1 балл, акцелераций 2 балла, оценка Фишера 8 баллов.

V. Диагноз: беременность 39-40 недель, I период первых срочных родов, преждевременное излитие околоплодных вод, хроническая внутриутробная гипоксия плода, корригированный врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, преждевременное созревание плаценты, маловодие.

VI.

1. Роды вести консервативно, через естественные родовые пути, на фоне спазмолитиков и анальгетиков, под контролем КТГ

2. Профилактика внутриутробной гипоксии плода, слабости родовой деятельности

3. Второй период родов вести в присутствии анестезиолога

VII.

1. Очистительная клизма

2. Раствор синэстрола 2%-0,3 внутримышечно

3. Раствор витамина В1 1,0 под кожу

4. Раствор аскорбиновой кислоты 5%-5,0 в 15 мл физиологического раствора в вену

5. Перевод в родильный зал

VIII.

1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура 36,6° С, пульс 96, АД 120/80 мм ртутного столба, мочеиспускание регулярное

2. ЧСС плода 13:00 – 142, 13:30 – 140, 14:00 – 138, 14:30 – 144, 15:00 – 142, 15:30 – 140, 16:00 – 142, 16:30 – 140, 17:00 – 142, 17:30 – 140, 18:00 – 142, 18:30 – 140, 19:00 – 142

3. В 14:15 схватки через 3-4 минуты по 40 секунд, в 16:15 схватки через 3-4 минуты по 45 секунд, в 18:15 схватки через 2 минуты по 45 секунд

4. В 14:15 головка над входом в малый таз, высота стояния дна матки 39 см, в 16:15 состояние удовлетворительное, положение плода продольное, предлежит головка над входм в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное, выделения светлые, АД 110/70 мм ртутного столба, пульс 72 в 18:15 головка во входе в малый таз, высота стояния дна матки 37 см.

5. Произведена физиопсихопрофилактика, обезболивание – раствор но-шпы 2 мл в мышцу

6. Первый период родов начался в 13:00 и закончился в 19:10, продолжительность его составила 6 часов 10 минут. Преждевременное излитие околоплодных вод, отсутствие плодного пузыря, первый период прошел быстрее нормального первого периода родов у первородящих.

IX.

1. Диагноз: беременность 39-40 недель, I период первых срочных родов, преждевременное излитие околоплодных вод, хроническая внутриутробная гипоксия плода, корригированный врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, преждевременное созревание плаценты, маловодие. Хориоамнионит. Второй период родов.