УЗИ брюшной полости. 12.10.99.

Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Обострение хронического калькулезного холецистита. Холангит. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы. МКБ почек. Гидрокаликоз левой почки.

ЭКГ.

Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый. Изменение предсердного компонента по типу “p mitrale”. Признаки изменения миокарда, возможно, вследствие метаболических сдвигов.

15.10.99; 18.10.99

Резус-фактор положительный

12.10.99

Билирубин общий 22,2 мкмоль/л

прямой 11,0 мкмоль/л

непрямой 11,2 мкмоль/л

15.10.99

Билирубин общий 10,0 ммоль/л

прямой –

непрямой 10,0 ммоль/л

Амилаза 16 мг/(ч.мл)

18.10.99

Билирубин общий 5,0 ммоль/л

прямой –

непрямой 5,0 ммоль/л

АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)

Амилаза 26 мг/(ч.мл)

27.10.99

Билирубин общий 7,5 мкмоль/л

прямой –

непрямой 7,5 мкмоль/л

АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)

ОАМ 19.10.99

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1006

Реакция кислая

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

ОАМ 27.10.99

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Белок 0,025 г/л

Микроскопия осадка:

Цилиндры гиалиновые

Лейкоциты 2 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

ОАК 12.10.99

Гемоглобин 124 г/л

Эритроциты 4,13 x 1012 /л

Лейкоциты 10,9 x 109 /л

Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.

СОЭ 58 мм/час

ОАК 18.10.99

Гемоглобин 153 г/л

Эритроциты 5,0 x 1012 /л

ЦП 0,92

Лейкоциты 7,1 x 109 /л

Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные - , палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.

СОЭ 46 мм/час

ОАК 27.10.99

Гемоглобин 146 г/л

Эритроциты 4,8 x 1012 /л

ЦП 0,91

Лейкоциты 11,5 x 109 /л

Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%.

СОЭ 31 мм/час

18.10.99

Свертываемость по Сухареву: начало 3´ 5´´, конец 4´ 20´´

ПТИ 90%

Дневник.

20.10.99

Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=8 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.

21.10.99

Жалобы прежние. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Дифференциальный диагноз.

Наличие у больного жалоб на боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, купирующиеся после инъекции но-шпы; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; болезненности при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; данные анамнеза заболевания: наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей с сезонными обострениями весной и осенью, осложнившейся в 1976 году прободением, по поводу которого было произведено ушивание перфоративной язвы; данные ЭФГДС - эзофагит I степени, хронический гастрит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки I I- I I I степени, незначительная угроза кровотечения позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка, однако появление болей после приема жирной пищи и физической нагрузки, наличие ощущения чувства горечи, сухости во рту; данные анамнеза – наличие ЖКБ с 1993 года; наличие субиктеричности кожи и склер, положительного симптома Мерфи; повышение температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99; данные УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ позволяют поставить диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.

Боли в эпигастрии, наличие диффузных изменений в поджелудочной железе, обнаруженных при УЗИ позволяют думать об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.

Исключить рак головки поджелудочной железы позволяет быстрое развитие заболевания, связь субиктеричности с клинической картиной желчной колики, наличие в анамнезе ЖКБ, отсутствие синдрома малых признаков, относительно молодой возраст больного, отсутствие признаков очаговых изменений поджелудочной железы при УЗИ, отсутствие повышения уровня амилазы в крови.

Основной клинический диагноз, его обоснование, показания к операции.

На основании жалоб больного на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; учащение обострений в 1999 году, появление постоянных интенсивных болей в правом подреберье с 7.10.99, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ; данных объективного обследования: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи; данных лабораторных и инструментальных исследований: данные УЗИ - диффузные изменения структуры печени, гепатомегалия, обострение хронического калькулезного холецистита, холангит; повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ можно поставить диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит. Наличие калькулезного холецистита является показанием к хирургическому лечению (холецистэктомии).