Паспортные данные.

1. Ф. И. О. больного:

2. Пол:

3. Возраст:

4. Национальность:

5. Место жительства:

6. Профессия:

Клинический диагноз.

Основной: Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит.

Осложнения основного: Холангит.

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Исход болезни: улучшение состояния.

Жалобы.

На интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 1993 года, когда впервые после физической нагрузки появились аналогичные боли в правом подреберье и после УЗИ был поставлен диагноз калькулезного холецистита. В дальнейшем наблюдалось рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменявшимися периодами полного отсутствия симптомов. В 1999 году отмечалось учащение обострений. Настоящее обострение началось 7 октября 1999 года, когда появились постоянные интенсивные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся подъемом температуры тела до 39°С с 10 по 13 октября 1999 года, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ.

Анамнез жизни.

Родился в срок. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Детских болезней не помнит. Аппендэктомия в 1966 году.

В зрелом возрасте – ОРВИ 1-2 раза в год. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся прободением в 1976 году, по поводу чего было произведено ушивание перфоративной язвы. Психические заболевания, вирусный гепатит, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез отрицает.

Наследственность не отягощена.

Условия труда и быта нормальные.

Гемотрансфузий не было.

Аллергических реакций нет.

Вредных привычек нет.

Контакты с инфекционными больными, пребывание в районах, эндемичным по инфекционным заболеваниям, кишечные инфекции в течение предыдущих 40 дней отрицает.

Данные объективного исследования.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, рост 176 см, вес 95 кг. Наблюдается субиктеричность кожи и склер, тургор кожи сохранен, имеются послеоперационные рубцы по белой линии живота выше пупка (12 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный) и в правой подвздошной области (7 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный). Отеков не наблюдается. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Кости и суставы не деформированы. Мышцы хорошо развиты, тонус нормальный.

Дыхательная система.

Дыхание нормальное, одышки не наблюдается, ЧДД 8 в минуту, тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, эластичная, болезненности при пальпации не наблюдается. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках. Перкуторно ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы легких

Активная подвижность нижнего края легких

Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области сердца и сосудов патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной высоты, силы, резистентности, площадью 1 см2. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет, ЧСС=PS=72 уд/мин. Перкуссия границ относительной тупости сердца: правая граница в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Проба Штанге 50 секунд.

Органы пищеварения.

Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет.

Перкуссия печени: