История болезни.

1. Общие сведения (Анкетные данные)

1. ***;
2. 1976 года рождения, 28 лет;
3. Работал автослесарем в автомобильном сервисе;
4. Не работает;
5. ***
6. дата госпитализации: 24 октября 2005

2. Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы

Жалобы на день курации:

На головную боль сжимающего характера, судороги и дрожь в руках, потливость ладоней и стоп, данные жалобы возникают у пациента независимо от приема пищи, времени суток и приема инсулина. На головокружение в душной комнате, которое постепенно проходит на свежем воздухе. На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, затуманенность, парестезии в конечностях. На боль в ногах. На кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой мокроты. На сильный аппетит.

Жалобы на день госпитализации:

На сухость во рту, жажду, полиурию, потливость ладоней и стоп, головную боль сжимающего характера. На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение, затуманенность зрения, парестезии в конечностях, их онемение, на сердцебиение. На кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой мокроты.

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В 1998 году пациент получил обширный ожог нижней половины туловища, верхних и нижних конечностей I и II степеней тяжести, по поводу которого лечился в отделении камбустиологии РКБ г. Казани, ожоговые поверхности долго не заживали (1 месяц), происходили постоянные нагноения и некрозы, начал худеть. После выписки похудание продолжилось, возникла слабость, полидипсия, полиурия. Слабость прогрессировала, пациент не мог самостоятельно передвигаться, вследствие чего была вызвана скорая помощь, которая доставила его в городскую клиническую больницу №2, откуда, предварительно поставив диагноз Сахарный диабет, отправили пациента в городскую клиническую больницу №7, отделение эндокринологии. Пациент пролежал в клинике 20 дней, состояние его улучшилось. После первичной госпитализации в стационаре больше не лечился до нынешнего поступления по направлению медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК). Пациент соблюдал диету и самостоятельно лечился препаратами инсулина короткого и среднего действия. Научился определять гипогликемию и вовремя корректировать ее. За период между двумя госпитализациями состояние пациента постепенно ухудшалось. Начали появляться мушки перед глазами, иногда отмечалось похолодание стоп, возникали тягостные сердцебиения, возникли и прогрессировали дрожь в руках и судороги как верхних, так и нижних конечностей. Сейчас пациент принимает препараты инсулина короткого действия (« Хумулин») 3 раза в день по 4 ЕД перед едой и средней продолжительности действия («Лантус») 1 раз в день по 4 ЕД перед ужином.

3. Перенесённые заболевания

Перенес операцию герниотомии по поводу правосторонней паховой грыжи, был перелом носа после травмы, хронический обструктивный бронхит, по поводу которого в 2004 году была госпитализация. Обширный ожог I и II степеней тяжести на спине и конечностях.

4. Аллергологический анамнез

Отмечается аллергическая реакция на никотиновую кислоту в виде сыпи. Отмечается аллергическая реакция на кефир в виде сыпи по всему телу, которая сильно зудит и купируется приемом антигистаминных препаратов типа «Димедрол».

5. Семейный анамнез и наследственность

Семейный анамнез не отягощен.

6. История жизни больного ( Anamnesis vitae)

Родился в г. Казань в 1976 году, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал, жилищно-бытовые условия были удовлетворительны, питание адекватное. В школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно, закончил 9 классов. Затем поступил в училище, закончил его по специальности автослесарь. Работал, вредности не было.

Сейчас Пациент проживает в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях, питание адекватное и рациональное. Соблюдает диету.

Не женат, живет с матерью и младшим братом. В армии не служил.

Вредные привычки: выкуривает 10 сигарет в день, употребляет алкоголь очень редко, не более 100- 150 г водки, что эквивалентно 40-60 г спирта.

Гемотрансфузий не было.

3. Данные объективного осмотра

1. Общий осмотр
• Общее состояние удовлетворительное.
• Положение пациента в постели активное.
• Сознание ясно.
• Астеническое телосложение, рост 174 см, масса 58,5 кг, индекс массы тела 19
• Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.
• Кожный покров неоднороден: на кистях имеются повреждения, которые долго не заживают; на спине отмечаются очаги гиперпигментации, на животе обнаруживаются единичные сосудистые звездочки. На нижних конечностях отмечаются следы от перенесенного ожога в виде гиперпигментации и покраснения, отмечается шелушение на передней поверхности голени, влажность повышена, эластичность нормальная. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки и на передней брюшной стенке 1 см. Отёки не обнаруживаются. Нижние конечности на ощупь прохладные, влажность повышена. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis anterior удовлетворительная. Хайропатии нет. Отмечается дрожь кистей.
• Щитовидная железа не увеличена.
• Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон.
• При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается.
• Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена.
• Отмечаются множественные атеромы на предплечьях и в локтевых областях диаметром 1 см, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные.
• Отмечаются единичные лимфоузлы в поднижнечелюстной области диаметром 3-7 мм, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные.
2. Органы дыхания

Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное. Голос чистый, звонкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна. Осмотр грудной клетки: грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. ЧДД 18 в 1 мин. Ритм дыхания правильный. Пальпация: болезненности не выявлено, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. Резистентность нормальная.