Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация:

при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

 в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

 в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

 на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

 печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.

 селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillarisant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система.

Сознание ясное. Дермографизм - белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.

Парезов и параличей мышц конечностей нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

На основании данных анамнеза: болен около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулоторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически.

Ухудшение в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры.

В 20 числах декабря появился чёрный "дёгтеобразный" стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.

Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, средней степени тяжести, фаза обострения.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС.

7/ УЗИ органов брюшной полости и почек.

8/ Анализ крови на RW.

9/ Диастаза мочи.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови: 9 . 01 . 2002

Er - 4,8 х 1012 / л

Leu - 6,3 х 109 / л

Цв. п. - 0,8

Нв - 142 г / л

Tr - 210 109 / л

Лимфоциты - 20 %

Моноциты - 6 %

Нейтрофилы

палочкоядерные - 2 %

сегментоядерные - 70 %

Эозинофилы - 2 %

СОЭ - 6 мм / час

Биохимический анализ крови: 9 . 01 . 2002

Общий белок: 76,2 г/л;

Холестерин: 4,47 ммоль/л;

Глюкоза: 4,8 ммоль/л;

Диастаза крови: 33,7 ед/л;

Мочевина: 3,6 мкмоль/л;

B - липопротеиды: 25,0 ед;

Билирубин общий: 10,0 мкмоль / л;

ПТИ: 78,0 %;

Фибриноген: 3,3 г/л;

Общий анализ мочи: 9 . 01 . 2002

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

реакция: кислая;

удельный вес: 1,024;

белок: " - ";

сахар: " - ";

Эпителий: отсутствует;

слизь: " - ";

ураты: " - ";

оксалаты: " - ";

ЭКГ: 10 . 01 . 2002

Ритм синусовый. ЧСС 66 уд/мин. ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации желудочков.

ФГДС: 10 . 01 . 2002

Пищевод и кардия без патологии. В желудке слизь. Со стороны слизистой желудка картина гипертрофии. Привратник нерпавильной формы. По малой кривизне луковицы 12 п.к. сразу за привратником глубокая кратерообразная язва 9 мм диаметром. Слизистая 12 п.к. ярко гиперемированая, отёчная.

Заключение: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.

Поверхностный дуоденит.

Анализ кала: 9 . 01 . 2002

(кал на скрытую кровь)

высохший кал

Капрологическое исследование: 9 . 01 . 2002

Микроскопическое исследование

Форма - оформленный

Цвет - желто коричневый

1. Соединительная ткань "+"

2. Мышечные волокна "+"

3. Не переваренные клетки "+"

4. Крахмал "+"

Лейкоциты 0-1-2

Простейшие не обнаружены

Яйца глист не обнаружены

Диастаза мочи: 9 . 01 . 2002

16 ед.

Консультация хирурга: 8 . 01 . 2002

Заключение: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, обострение.

Клинический диагноз.

На основании жалоб: боли в эпигастральной области через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.

По данных анамнеза: болен около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.

Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологически.

Ухудшение в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры.

В 20 числах декабря появился чёрный " дёгтеобразный" стул.

8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.

Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 - 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.

В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую потологию.

По данным объективного исследования: при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.