На основании жалоб (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления и на заложенность носа, затруднение носового дыхания), аnamnesis morbi (повторные одинаковые реакции на жирную мясную пищу – диспепсические явления, повышение температуры, болевой синдром), anamnesis vitae (отец страдает хроническим гастритом, эрозивным бульбитом, мать – гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед - язвой желудка, бабушка умерла от рака кишечника) можно предположить поражение пищеварительной системы хронического течения, приобретённого генеза с наследственной предрасположенностью, и дыхательной системы – острого течения, приобретенного генеза.

Status praesens.

I. Оценка и обоснование степени тяжести состояния ребенка.

Оценка степени тяжести состояния производится с учетом степени выраженности синдрома токсикоза и учета функционального поражения дыхательной и пищеварительной систем.

§ Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось).

§ Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.

§ Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления).

На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести.

II. Оценка и заключение по физическому развитию.

Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней.

Возрастная группа – 4 года.

1 возрастной интервал – 6 месяцев.

1) Формулы.

§ Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8 см, где n – возраст в годах).

§ hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.)

Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

2) Центильная оценка.

Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах).

3) Соматотип.

Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4, следовательно, микросоматотип (3 – 10).

Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

III. Оценка биологического возраста и соответствие его календарному.

· По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно, соответствует 2,5 годам.

· По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.

Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены.

· Зубная формула: кол-во 20, молочные;

Соответствует 4 годам.

· Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким отставанием в физическом развитии.

IV. Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному возрасту.

Сознание ясное.

Физическая, двигательная активность без изменений.

Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут.

Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений.

В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение).