МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ

Жалоб нет.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы (на момент курации)

На чувство горечи во рту, боли в эпигастральной области, правом подреберье, носящие тупой характер, изжогу, запоры (страдает с молодого возраста, использует препараты сенны).

Осмотр.

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось ввиду тучности больной. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона - отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.

Дуга 9 см. При перкуссии отмечается нерезкая болезненность. Верхняя граница селезёнки на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

ПРЕДВАРИТЕЛБНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на чувство горечи во рту, изжогу, тошноту, неоднократную рвоту, боли в правом подреберье, носившие острый, колющий характер с иррадиацией в эпигастральную область, купировавшиеся инъекционным введением магнезии, положительные сиптомы Ортнера, Мюсси, Мёрфи; поставлен предварительный диагноз – острый холецистит.

План Обследования.

1. Общий анализ мочи + a-амилаза мочи + ацетон;
2. Общий анализ крови;
3. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
4. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
5. УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки) ;
6. ЭФГДС;
7. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
8. Сахарный профиль;
9. ЭКГ;
10. Флюорография грудной клетки;

План лечения

1. Хумулин – 6 Ед. 4 раза в сутки (9-14-18-22) п/к;

2. Спазмолитики (Но-шпа; Платифиллин; Папаверин);

3. Аналгетики ненаркотические (Анальгин + Димедрол; Баралгин) при болях;

4. S. NaCL 0,9% - 400,0 + S.Novocaini 0,25%-100,0 – в/в капельно;

5. Местно на область желчного пузыря – холод;

6. Ограничить приём пищи, щелочное питьё;

7. Антацидные препараты (Альмагель А по 1 ст. ложке 3 раза в день);

Планируется выполнение плановой операция холецистоэктомии

Данные лабораторных и инструментальных исследований

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001

Почки средних размеров, почечные синусы расширены, повышенной эхогенности. Заключение: Эхографическая картина хронического пиелонефрита.

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001 Cito!

Печень увеличена, диффузно – неоднородной структуры.

Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна.

Желчный пузырь размером 8,5x3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Холедох не расширен

Заключение: Эхографическая картина о. Панкреатита, хр.калькулёзного холецистита, увеличение и дистрофические изменения печени.

Анализ мочи от 7/IV/2001

Цвет – жёлтый;

Прозрачность – полная;

Плотность –

Реакция - кислая;

Белок – ABS;

Глю – 4%;

Кетоновые тела - +++;

Эпителий – 3-5 в поле зрения;

Лейкоциты – до 30 в поле зрения;

Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;

Общий анализ крови от 7/IV/2001

Гдюкоза натощак – 13.3

Hb – 161,0

Эр – 5,6

Цветовой показатель – 0,9

Тр – 210,0

Leu – 14,7

ЭКГ от 7/IV/2001

Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

P-Q – 0,14

QRS – 0,08

Биохимический анализ крови от 9/IV/2001

Общ. Белок – 66,0

Мочевина – 17,3

Креатинин – 16,9

Билирубин – 9,5

Глюкоза натощак – 13,1

Общий анализ крови от 9/IV/2001

RBC – 4,77 MCHC – 335

HCT – 42,1 PLT – 306

MCV – 88,1 PCT – 0,35

RDW – 9,7* MPV – 10,6

HGB – 141 PDW – 14,2

MCH – 29,5 WBC – 12,6*

MID – 0,9 Lymf – 4,5*

Gran – 7,2*

Палочкоядерные – 11

Сегментоядерные – 60

Эозинофилы – 1

Лимфоциты – 20

Моноциты – 8

СОЭ – 20

Анализ крови на Групповую и резус принадлежность

Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

Анализ мочи от 9/IV/2001

S.G >= 1,030

pH – 5,0

Glu – 1110 mmol/l

URO – Norm

Ley – 25*

VTC – 0,6 mmol/l*

Амилаза мочи - 58

Анализ мочи на уровень глюкозы от 10/IV/2001

12-00 – 15,2

21-00 - 10,0

ЭФГДС от 10/IV/2001

М/а лидокаин 10%-0,7

ГИФ. Пищевод свободно проходим, стенки его эластичные, слизистая в н/3 отёчная с полосами и очагами гиперемии. Складки утолщены. Привратник деформирован проходим.

Луковица 12 п.к. деформирована, слизистая её отёчная, гиперемированная с язвенным дефектом на передней верхней стенке до 1 см в диаметре, дно его выполнено фибрином.

Заключение: Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит.

ДНЕВНИК

10/IV/2001

Больная предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области. Объективно: ЧДД=10 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, симптом Мерфи слабо положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.