Ф.И.О.

Возраст: 64 года.

Семейное положение: Замужем.

Профессия: На пенсии (с 50 лет).

Адрес: г.Москва,

Дата написания ИБ: 9.IV.2001 год.

Жалобы при поступлении: На головную боль, мелькание мушек перед глазами, слабость, горечь во рту, тошноту, боли в правом и левом подреберье, эпигастральной области, носящие резкий колющий характер, многократную рвоту с примесью желчи.

Жалобы на момент осмотра: На головокружение, тошноту, не сильные боли в правом подреберье при пальпации.

Anamnesis Morbi.

Считает себя больной с 30.03.2001, когда впервые появились жалобы на тошноту, колющие боли в правом подреберье. В дальнейшем отмечала нарастание болевого синдрома, появились ощущение горечи во рту, рвота. Дважды в период с 31.03.01 по 6.04.01 вызывала скорую помощь. Врачом скорой помощи было измерено АД – 200/100(со слов больной), при рабочем 130-140/80-90. С целью купирования эпизодов подъёма АД врачом скорой помощи вводился препарат Магния Сульфат 25% в/м (со слов больной). После инъекции больная ощущала существенное облегчение через 20-25 минут. 7.04.2001 года больная в третий раз вызвала бригаду скорой помощи с жалобами на мелькание «мушек» перед глазами, головная боль, боли в левом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, колющие резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область, поднялась температура до 37,8. Врачом скорой помощи был выставлен предварительный диагноз острый панкреатит(?) (измерено АД - 220/120(со слов больной)), введена магнезия, больная госпитализирована в хирургическое отделение 68 городской клинической больницы.

Anamnesis Vitae.

Родилась четвертым ребенком из пяти детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.

Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.

В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. После окончания школы устроилась на работу на ситценабивную фабрику, где проработала 15 лет. После этого поменяла место работы и проработала на 1-м часовом заводе 24 года рабочей гальванического цеха (имела профессиональные вредности – контакт с электролитами и растворителями (ацетон). На пенсии с 50 лет.

Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей (беременности в 28 и 40 лет). Первая беременность протекала с осложнениями, гестозом второй половины беременности. Вторая – без особенностей. Роды самостоятельные. Менопауза с 41 года, после рождения второго ребенка.

Вредных привычек – нет.

Наследственный анамнез – не отягощён.

Перенесённые заболевания: страдает сахарным диабетом с 1980 года, артериальной гипертензией с 1990 года. В 1985 году обратилась к терапевту по поводу болей в поясничной области, направлена на обследование к урологу - диагносцировано уменьшение в размерах левой почки (со слов больной)

Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.

Аллергологический анамнез – единожды в жизни отмечала аллергическую реакцию, по типу крапивницы, на приём антигипертензивного препарата иностранного производства, названия которого не помнит.

Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное (диета с ограничением количества углеводов), 3-х разовое.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожной складки на уровне пупка до 7-8 см.), наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.

Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.

Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр.

Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.

Пальпация

Без особенностей.

Перкуссия

Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких.

Правое лёгкое:

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 7 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 8 ребро;

l. scapularis – 9 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.

Левое лёгкое:

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 6 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 9 ребро;

l. scapularis – 10 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.

Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое: Спереди на 3,5 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Сравнительная перкуссия.

Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалобы.

На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.

Осмотр

Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.