Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больной («голодные» боли в эпигастральной области, сезонного характера; общую слабость; кал черного цвета); данных анамнеза заболевания (диагносцированную 5 лет назад язвенную болезнь желудка, слабость, потерю сознания); данных общего осмотра (пульс с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД - 100/70 мм.рт.ст., при пальпации живот напряжен, болезненный в эпигастрии). Был поставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением

ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЭКГ от 25.09.00г.

Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту Полувертикальная электрическая ось сердца.

Заключение: Патологий не выявлено.

УЗИ от 26.09.00г.

Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима однородно изменена по типу стеатоза. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь увеличен (поперечник 33 мм.), овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.

Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено.

Рентгенографическое исследование желудка от 27.09.00г.

Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. Желудок косо расположен, с четкими контурами. В средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см. с конвергенцией отечных складок. Контур малой кривизны в этом отделе несколько выпрямлен, «ригидный», эвакуация своевременная. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.

Заключение. Язва средней трети тела желудка.

Эзофагогастродуоденоскопия от 26.09.00г.

В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В средней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 1,0х1,0 см., края подрыты, на дне фибрин светло-коричневого цвета. Вокруг инфильтрат размером до 0,5 см. Биопсия при контрольном осмотре.

Заключение. Хроническая язва средней трети желудка, осложненная кровотечением. Неустойчивый гемостаз.

Патологогистологическое исследование от 26.09.00г. двух отпечатков после эндоскопии

В цитограмме из желудка клетки пролиферирующего железистого эпителия, клетки с признаками метаплазии и лимфоцитарной инфильтрации. Атипичных клеток не выявлено.

РН метрия от 28.09.00г.

Кислотообразование выражено.

Серологические реакции от 27.09.00г.

RW - отрицательная.

Реакция на австралийский антиген - отрицательная.

Биохимический анализ крови от 26.09.00г.

АСТ 39 МЕ/л

АЛТ 30 МЕ/л

Креатинин 0.088 ммоль/л

Общий белок 57,5 г/л

Общий билирубин 10,8 мкмоль/л

Прямой билирубин 3 мкмоль/л

Непрямой билирубин 7,8 мкмоль/л

Калий 4,7 мкмоль/л

Натрий 137 ммоль/л

Заключение: Биохимический анализ крови без патологических изменений.

Исследование группы крови

группа (III) Rh+

Клинический анализ крови от 25.09.00г.

гемоглобин 85 г\л

эритроциты 2.9х1012 г/ л

цветной показатель 0.8

лейкоциты 8.5х109 /л

палочкоядерные 3

сегментоядерные 76

лимфоциты 17

моноциты 4

СОЭ 17 мм\ч

Клинический анализ крови от 26.09.00г.

гемоглобин 62 г/л

эритроциты 2.1х1012 г/ л

цветной показатель 0.8

Клинический анализ крови от 27.09.00г.

гемоглобин 87 г/л

эритроциты 3.4х1012 г/ л

цветной показатель 0.8

Клинический анализ крови от 3.10.00г.

гемоглобин 99 г/л

эритроциты 3.6х1012 г/ л

цветной показатель 0.8

Клинический анализ крови от 26.09.00г.

гемоглобин 139 г/л

эритроциты 4.7х1012 г/ л

цветной показатель 0.8

Заключение: Наблюдаются признаки анемии (пониженное содержание гемоглобина, эритроцитов). В динамике по мере проведения инфузионной терапии отмечается снижение уровня анемии.

Коагулограмма от 26.09.00г.

Фибриноген - 2-4 г/мл

Заключение: Коагулограмма без патологических изменений.

Общий анализ мочи от 25.09.00г.

Цвет - светло-желтый

Реакция - ph = 5(кислая)

Удельный вес - 1023

Прозрачность - слегка мутная

Белок, сахар, ацетон, желчные пигменты - нет

Лейкоциты - 2-3 в п/зр

Эритроциты - 2-3 в п/зр

Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании следующих данных

· язвенная болезнь в анамнезе заболевания (около 5 лет) с периодическими обострениями в весенне-зимний период.

· специфический характер болей, их связь с приемом пищи («голодные» боли в собственно эпигастральной области ноющего характера).

· данные ФГДС: в средней трети желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект слизистой, диаметр дефекта 1х1см, слизистая вокруг гиперемирована, отечна.

· данные рентгенологического исследования: в средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см.

· данные анамнеза заболевания (кал черного цвета, общие признаки анемии(слабость, головокружение, потеря сознания).

· данные общего осмотра (бледность кожных покровов, низкое АД - 100/70 мм.рт.ст, пульс с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения).

· данные анализов крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов крови).

Мы можем поставить клинический диагноз: Язвенная болезнь, хроническая язва тела желудка осложненная кровотечением

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заболевание нашей больной следует дифференцировать с кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, с легочным кровотечением, с кровотечением при раке желудка, а также с кровотечением из нижних отделов кишечника. Общим при всех этих заболеваниях будут признаки анемии.

Особенности при этих заболеваниях:

1) При кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка вследствие портальной гипертензии на почве цирроза характерно наличие увеличение печени селезенки, асцита, расширение вен передней брюшной стенки, желтушности кожных покровов, расширенные узлы вен при R-графии.

2) При легочном кровотечении характерно выделение пенистой, нередко алой крови, сопровождающейся кашлем, одышкой, цианозом. Также характерно тяжелое поражение легких: туберкулез, абсцесс, рак легкого, бронхоэктатическая болезнь.

3) Для кровотечения при раке желудка характерно наличие соответствующего диагноза в анамнезе, также наличие общих и местных признаков рака желудка, кровотечение в этом случае обычно не обильное, возникает на фоне раковой кахексии. Выявление атипичных клеток при цитологическом исследовании.