1. Паспортные данные.

Фамилия , Имя , Отчество : x

Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской

Семейное положение : женат .

Образование : среднее .

Профессия : электрик

Место жительства : г. Киев , Минский р-н.

Дата поступления в клинику : 18.03.1997

Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый радикулит .

2. Жалобы больного .

Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Также шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при длительной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни .

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства, невропатологом был поставлен диагноз пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных лекар-ственных средств , однако положительного эффекта лечение не оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при ходьбе расстройства почерка , переодически возникающее снижение остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление " пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лечение в отделение неврологии .

4. История жизни

Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрасте 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспеченность средняя .

Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , морфин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруцелез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства ,пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходьба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостенический конституционный тип.

Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не изменен , влажность кожи нормальная .

Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчатка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не ломкие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.

Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечается некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и

активные движения в полном объеме.

Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой полости не затруднена. Голос больного не изменен.

Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно ,лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движений - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубокое.

При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки

При топографической перкуссии :

нижняя граница легких левое легкое правое легкое

окологрудинная линия - 5-е ребро

среднеключичная - 6-е межреберье

передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро

средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро

задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро

лопаточная 11-е ребро 10-е ребро

околопозвоночная ост. отр. ост. отр.

12-го гр. 11-гогр.

позвонка позвонка

Высота стояния верхушек легких , поля Кренига :

левое легкое правое легкое

высота стояния

верхушек легких

спереди 4 см. 3 см.

сзади 3 см. 3 см.

поля Кренига 5см. 4 см.

Активная подвижность легких не изменена. Полулунное пространство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.

Аускультативная картина : нормальное везикулярное дыхание Бронхофония не изменена

Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .

Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный , частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается , удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина иформа пульса средние. АД -110/70 , верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно резистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , ограниченный.

Перкуссия сердца :

Границы относительной тупости сердца .

правая - 1.5 см. от правого края грудины

верхняя - III-е ребро

левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии

поперечник сердца - 15 см.

Границы абсолютной тупости сердца .

правая - левый край грудины

верхняя - 4-е ребро

левая - 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости

Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.

Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,патологичеких аускультативных феноменов не определяется. Система пищеварения : Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не предъявляет.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков паталогии . Десны без видимых изменений , язык чистый влажный.Миндалины не увеличены , признаки воспаления отсутствуют.

При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкуторный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образцову - Стражеско , сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра 2 см. в диаметре , не урчит , безболезненна , смещаема в пределах 2,5 см. . Слепая кишка пальпируется в виде упругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урчание , диаметр 3,5 см. . Большая кривизна желудка определяется в виде валика , малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре , не урчит , безболезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки , аппендикс , привратник , а также восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от пупка.