Гастродуоденофиброскопия

Дает наиболее ценную информацию о нише, ее локализации, глубине, характере (наличие каллезной язвы), и для уточнения осложнений (малигнизация, кровотечение) в сочетании с прицельной биопсией на предмет субстрата, а также микробиологической диагностики НР. Необходимо, чтобы у всех больных с язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке, неподдающихся заживлению к концу первого или второго месяца проводились повторные эндоскопии для взятия биопунктата и эксфолиативной цитологии.

Исследование желудочной секреции

Имеет значение не столько для диагностики язвенной болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, позволяющих оценить их роль в патогенезе болезни, что в свою очередь определяет тактику рационального лечения больного, Основными показателями являются объем желудочного содержимого, его кислотный состав, дебит хлористоводородной кислоты и пепсина. Для больных язвенной болезнью с локализацией язвы в 12 п. к., как правило, характерны значительное увеличение кислотной продукции, как в базальную фазу, так и в фазу стимулированной секреции. Базальное кислотовыделение, контролируемое преимущественно блуждающим нервом, превышает норму в 2-3 раза, а ночное кислотовыделение – в 3-4 раза.

При желудочной локализации язв (тело и кардиальный отдел) кислотообразующая функция может быть различной, но, как правило, она значительно ниже, чем у больных с пилоробульбарными язвами, причем тем ниже, чем ближе к кардиальному отделу расположена язва. Это обусловлено влиянием таких факторов, как атрофический гастрит, желудочный стаз с перерастяжением антрального отдела, приводящий к гиперпродукции гастрина; рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, вызывающий повреждение слизистой оболочки, способствующий обратной диффузии ионов водорода, которая вызывает поражение слизистой оболочки и высвобождение гистамина и гастрина.

В последние годы для оценки кислотообразующей и кислотосвязывающей функций желудка используют метод интрагастральной рН-метрии при помощи двух или трехканального зонда. В оливы зонда вмонтированы сурьмянокаломелевые электроды, регистрирующие концентрацию свободных ионов водорода в различных отделах желудка и луковицы. По соотношению показателей pН в теле и пилорическом отделе судят о кислотообразующей и кислотонейтрализующих функциях. Норма – если в течение часа (базальная секреция) рН составляет 1,6-2,0, а в стимулированную фазу – 1,2-2,0. Ощелачивающая функция желудка оценивается по рН в антральном отделе (здесь в норме рН почти всегда на 0,5-1,0 выше, т. е. кислотность ниже в 5-10 раз, чем в теле желудка). Если рН антрального отдела заметно превышает рН желудка, то говорят о компенсированном непрерывном кислотообразовании, а если различия в рН незначительны – то о декомпенсированном непрерывном кислотообразовании (что часто выявляется у больных с пилоробульбарными язвами в сочетании с резким и постоянным закислением пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки). При желудочной локализации язвы по данным рН-метрии у больных выявляется непрерывное кислотообразование повышенной или средней интенсивности, но ощелачивающая функция пилорического отдела, как правило, сохранена.

С этой же целью используется гастроскан – с помощью рН зонда исследуется внутрижелудочная рН, осуществляется подбор лекарственных препаратов для воздействия на кислотообразующую функцию желудка. Например, если базальная рН менее 1, 5, то показаны холинолитики, а если менее 1, 5 и в период стимулированной секреции, то желательно сочетанное применение холинолитиков и антацидов; при наличии рефлюкса (щелочные пики на уровне антрального отдела), то целесообразно добавление обволакивающих веществ.

Клинический анализ крови помогает при наличии анемии заподозрить кровотечение. В этих же случаях показано серийное исследование кала на скрытую кровь. Также необходимо определение группы крови (во-первых, для коррекции кровопотери, во-вторых, наличие I группы по данным Я. С. Циммермана связано с дефектным состоянием покровной слизи в результате недостаточной выработки фукогликопротеингликанов).

V ЛЕЧЕНИЕ

Исходя из изложенной выше концепции патогенеза излечение ЯБ может быть достигнуто лишь при одновременном лечебном воздей­ствии как на общие патогенетические факторы язвообразования (интегральные механизмы адаптивной регуляции и саморегуляции), так и на местные факторы ульцерогенеза (ацидопептический, инфекционный - HP, процессы местной иммунодеструкции, избыточ­ную активность процессов свободно-радикального окисления липидов и др.), особенно при впервые выявленной ЯБ или небольшой Давности заболевания (до 3-5 лет).

Прогноз болезни определяется ранней диагностикой и своевремен­ным адекватным лечением.

I. Тактическая, направленная на ликвидацию возникшего обост­рения.

1) Консервативное, включающее методы медикаментозного и не­медикаментозного воздействия.

Немедикаментозное: А. Диета.

В последние годы, по мнению большинства диетологов, считается целесообразным 3 разовый прием пищи малыми порциями; мягкой по составу, лишенной пищевых веществ или специй, способных стимулировать секрецию. Кроме того, рекомендуется избегать прие­ма пищи на ночь во избежание стимуляции ночной секреции, осо­бенно лицам, имеющим дуоденогастральный рефлюкс. Диета много­этапна: от стола №1а до №1 по Певзнеру. Ограничен прием пова­ренной соли, повышено содержание белка до 100-110 г в сутки Жиры - сливочное несоленое масло, свиной жир, желток яйца, сме­тана (понижает секрецию за счет выработки под их действием в кишечнике веществ, угнетающих секрецию), витамины, овощи (в особенности укроп, петрушка, соя, богатые железом), фруктовые со­ки с рН 2,2-4,2 - буферное действие. В отношении молока нет еди­ного мнения - имеется ряд работ, показывающих, что прием молока стимулирует секрецию. Запрещается курение, алкоголь, прием коп­ченостей, консервов, свежих хлебобулочных изделий, черного хлеба, капусты, сырых овощей и фруктов (некоторых видов).

Б. Физиотерапия:

а) со 2-3 дня назначают синусоидальные или диадинамические токи, с 10-11 дня ультразвуковая или микроволновая терапия.

б) в фазу затухающего обострения - грязевые, торфяные, озокеритопарафиновые аппликации на эпигастральную область по стан дартным методикам, на курс 15-20 процедур ежедневно или через день.

- электрофорез лекарственных средств: сернокислый цинк, новокаин, папаверин (на эпигастральную область 10-15 процедур).

- общие минеральные ванны,, индифферентный душ через день, на курс 12 процедур.

в) электросон - оказывает седативное и ваголитическое действие

г) различные виды рефлексотерапии: иглорефлексотерапия, аку­пунктура, лазеропунктура (накожно или в/в) - в основе их лежит локальное воз действие на точки, с помощью чего мобилизуются нейрогуморальные регуляторные механизмы организма оказывая направленное нормализующее влияние на нарушенные функций различных органов и тканей и всего организма в целом.

д) гипербарическая оксигенация (ГБО) крови.