Важным механизмом ульцерогенеза являются ме­стные иммунные сдвиги, возникающие при коло­низации СОЖ и ДПК Helicobacter pylori, с форми­рованием цитотоксических и нецитотоксических ре­акций замедленного типа, которые приводят к вос­палительной или гранулематозной инфильтрации (антрумгастрит, бульбит) и, в конечном счете, к иммуноцитолизу (иммунодеструкции) на участке СОЖ или ДПК с пониженной резистентностью, чаще все­го у больных с наличием предрасполагающих фак­торов – генетических, психосоциальных, психоэмо­циональных, стрессовых и др. Циммерман Я.С. с соавт. рассматривают язвенную болезнь как полиэти­ологическое (многофакторное) и полипатогенетическое (гетерогенное) заболевание, а НР-инфекцию – как один из важных, но действующих преимущественно местно, факторов патогенеза ЯБ и как индикатор риска ее ре­цидива.

iv ДиагностикаКлинические критерии болезни

Как указывалось ранее, язвенная болезнь желудка и 12 п. к. являются различными клинико-морфологическими формами язвенной болезни и, следовательно, имеют свои клинические особенности. Основным признаком, позволяющим заподозрить язвенную болезнь является боль в подложечной области или справа от средней линии живота, зависящая от времени после приема пищи: при локализации процесса в субкардиальном отделе и теле желудка возникает вскоре после приема пищи и прекращается после опорожнения желудка часа через 1,5-2; при язвах пилорического отдела желудка и луковицы 12 п. к. – спустя несколько часов после приема пищи (поздние боли), натощак (голодные боли), или ночью (ночные боли). Снимаются приемом пищи, антацидов. Боли исчезают или уменьшаются после рвоты, применения тепла, холинолитиков, миоспазмолитиков. Отмечается сезонность возникновения болей (весной и осенью) – это обусловлено тем, что в дуоденоеюнальном клапане имеются барорецепторы (тельца Фатер-Пачини), реагирующие на изменяющиеся условия внешней среды, которые особенно лабильны в весенний и осенний периоды времени. В результате наступает проявление нарушенной дуоденальной проходимости (Я. Д. Витебский). Это так называемый висцеральный болевой симптом, основным патофизиологическим механизмом которого является повышение внутриорганного давления вследствие моторноэвакуаторных нарушений, характерный для неосложненной язвенной болезни или поверхностных изъязвлений. При проникновении язвы или периульцерозного воспаления на глубокие слои стенки органа, но не за ее пределы, характер боли меняется: она усиливается, становится постоянной, теряет свойственный ей ранее ритм, становится малозависимой от приема пищи или антацидов. Появляются иррадиации в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка, левую лопатку, грудной отдел позвоночника – висцеральный болевой симптом с иррадиацией. Если в процесс вовлекается париетальный листок брюшины, имеющий чувствительную спинномозговую иннервацию, то возникает соматическая боль с точной локализацией, зависящей от органа, куда произошла пенетрация: в поджелудочную железу – боли в левом квадранте живота с иррадиацией в позвоночник; в желчный пузырь – доминируют боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в спину, в малый сальник (чаще язвы малой кривизны) – боль иррадиирует в правое подреберье; в желудочно-селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны) – вверх и влево, при пенетрации к диафрагме (язвы субкардиального отдела) – появляется типичный право или левосторонний «френикус»-симптом. При объективном обследовании определяется локальное мышечное напряжение, положительный симптом Менделя, нередко определяется воспалительный инфильтрат.

Соматический болевой симптом при перфорации язвы в свободную брюшную полость вначале проявляется резкой, ограниченной подложечной областью болью (кинжальной), затем боль приобретает разлитой характер, быстро присоединяются признаки раздражения париетального листка брюшины: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки живота, особенно в эпигастральной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезает печеночная тупость. В случае прикрытой перфорации боль и напряжение живота ограничены. При перфорации в забрюшинную область – боль перемещается в поясницу, появляется лихорадка, гиперлейкоцитоз (симптомы флегмоны забрюшинной клетчатки).

Желудочная диспепсия выражена в меньшей степени и проявляется: рвота – нередкая жалоба при язвенной болезни, рвотные массы состоят преимущественно из примесей пищи. Частая рвота, усиливающаяся к вечеру, содержащая давно съеденную пищу, сочетающаяся с переполнением желудка, похуданием заставляет заподозрить еще одно осложнение язвенной болезни – стеноз выходного отдела. При язве с локализацией в 12 п. к. рвота возникает, как правило, на высоте боли, приносит облегчение (уменьшение боли) – этим она отличается от рвоты при холецистите или панкреатите. Она возникает без предшествующей тошноты.

Изжога – ранний и частый признак язвенной болезни с локализацией язвы в 12 п. к. (гиперацидизм), возникает после приема пищи (обусловлена регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с имеющейся не достаточностью кардии и повышением внутрижелудочного давления). Тошнота, отрыжка встречаются при язвенной болезни реже.

Рентгенодиагностика

Основным рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом «ниши» – это бесструктурное депо бариевой массы, обычно правильной формы с четкими контурами. Вокруг него виден ободок просветления – воспалительный вал, к которому конвергируют складки слизистой оболочки. Возможность выявления ниши зависит не только от глубины язвы, но в определенной степени от размеров и локализации изъязвления. Так легче распознаются глубокие язвы (от 0,4 до 2-3 мм в теле желудка и луковицы 12 п. к.). Прямой рентгенологический признак – ниша, косвенные – пальцевое втяжение, задержка бария в желудке свыше 6 часов после его приема, локальная болезненность при пальпации во время обследования. При язве с локализацией в l2 п. к.: прямые признаки – ниша с радиарной конвергенцией складок, типичная деформация луковицы; косвенные признаки – спазм привратника, дискинезия луковицы, повышение тонуса, усиление перистальтики 12 п. к.; зубчатость контуров слизистой оболочки луковицы; гиперсекреция желудка. Для диагностики постбульбарных язв используют рентгеноконтрастную дуоденографию, проводят, ее при гипотонии 12-перстной кишки с помощью предварительного приема нескольких таблеток аэрона.

В клинической практике важно определить, следует или нет проводить пациенту эндоскопическое исследование. В зависимости от того, получен материал с помощью проведения эндоскопии и соответственно прицельной биопсии слизистой оболочки или нет, чаще всего методы диагностики делят на эндоскопические и неэндоскопические. Наиболее чувствительные и специфичные эндоскопические методы – это цитологическое (применяется редко), морфологическое, бактериологическое исследования и быстрый уреазный тест. К неэндоскопическим методам относят дыхательный уреазный тест и серологические тесты. ПЦР проводится в материале, полученном любым способом.