В работе изложены современные взгляды на этиологию и патогенез сахарного диабета I типа. Приведены доказательства аутоиммунной концепции этой патологии. Отражена связь заболевания с определенными генотипами, вирусной инфекцией. Рассмотрена терапия иммуноактивными препаратами. Затронуты вопросы аллергии и резистентности к инсулину.

Эпидемиологические исследования, проведенные в России и различных зарубежных странах, показывают, что заболеваемость сахарным диабетом составляет от 1 до 3. Несмотря на успехи, достигнутые в области диабетологии , вопросы этиологии и патогенеза сахарного диабета требуют дальнейшего изучения.

Классификация

Ниже приведены некоторые моменты из классификации сахарного диабета и родственных категорий нарушения толерантности к глюкозе, имеющие отношение к иммунопатологии (ВОЗ, 1987 г.).

А. Клинические классы

I. Сахарный диабет

а) у лиц с нормальной массой тела

б) у лиц с ожирением

II. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

III. Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами

1) заболевания поджелудочной железы

2) болезни гормональной этиологии

3) состояния, вызванные лекарственными средствами или воздействием химических веществ

4) аномалиями инсулина и его рецепторов

5) определенными генетическими синдромами

6) смешанными состояниями

IV. Нарушенная толерантность к глюкозе

а) у лиц с нормальной массой тела

б) у лиц с ожирением

V. Сахарный диабет беременных

Б. Классы статистического риска.

Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе

а) женщины у которых был выявлен сахарный диабет во время беременности, но у которых толерантность к глюкозе нормализовалась после родов

б) больные диабетом с ожирением, у которых толерантность к глюкозе нормализовалась после потери избытка массы тела

в) лица, у которых транзиторная гипергликемия была выявлена в период острого метаболического стресса ( травмы и т.д.)

Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе:

лица с антителами к клеткам островков Лангерганса

монозиготные близнецы больных диабетом I типа

сибсы больных диабетом I типа, особенно с идентичными HLA гаплотипами и их потомки

Лица с повышенным риском развития ИНСД:

а) монозиготные близнецы больных сахарным диабетом I типа

б) лица 1-й степени родства с больными ИНЗД (сибсы, родители,потомки)

в) матери, родившие детей с массой тела более 4,5 кг

г) ожиревшие больные

д) представители рас и этнических групп с высокой распространенностью сахарного диабета

Подтипы ИЗСД:

[Ia]

- при этой форме ведущими патогенетическими факторами может быть генетически детерминированный диатез против аутоиммунитета островковых клеток,

[Ib]

- повреждение островковых клеток вирусной инфекцией или другим агентом в отсутствии аутоиммунитета к островковым клеткам,

[Ic]

- комбинация обоих названных патогенетических механизмов.

Этиология и патогенез сахарного диабета в иммуногенетическом аспекте

Генетика сахарного диабета

Выявлена несомненная связь между генами гистосовместимости HLA (human leucosyte antigen), локализованными на коротком плече 6-й хромосомы,и ИЗСД. Причем показано, что наличие одних гаплотипов способствует развитию сахарного диабета I типа (HLA-B8), наличие других -препятствует. Более выражена связь с DR-сублокусом. У 95 больных сахарным диабетом I типа определяются DR3 и/или DR4 (относительно 40 в контрольной группе). Редко встречается диабет у DR2-положительных лиц. Такое позднее осложнение диабета, как ретинопатия, чаще развивается у B8- и B15-положительных больных.Самый высокий титр антител к инсулину выявляется при B15-генотипе,предотвращает их накопление- B7.

Полагают, что система HLA является генетической детерминантой,определяющей чувствительность beta -клеток к вирусным антигенам,или отражает степень выраженности противовирусного иммунитета.Возможно появление функциональной аномалии одного из генов,ответственных за иммунологический ответ (ген Ir), вследствие чего он способствует образованию патологических (так называемых

фасилитантных) антител; последние не только не содействуют удалению инфекционных (или токсических, в том числе и аутотоксических)агентов, а, наоборот, благоприятствуют их внедрению. Допускается, что молекулы HLA сами становятся своеобразными рецепторами некоторых вирусов. Преобладание определ "енных гаплотипов HLA найдено при некоторых аутоиммунных заболеваниях, нередко сочетающихся с сахарным диабетом. Следовательно, можно полагать, что при ИЗСД

наследуется либо предрасположенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата pancreas, либо повышенная чувствительность beta -клеток к вирусным антигенам, либо ослабленный противовирусный иммунитет.

Таким образом, выявление и изучение принадлежности людей к антигенно-тканевой группе HLA (в частности, B8) представляет большой интерес ввиду возможности индивидуальных или семейных прогнозирований ряда заболеваний, в данном случае сахарного диабета,дифференциального диагноза в сложных клинических случаях, а также организации и проведения активных профилактических мероприятий.

Аутоиммунные аспекты ИЗСД

ИЗСД -результат длительного деструктивного процесса в инсулинпродуцирующих beta -клетках поджелудочной железы,заканчивающийся гибелью последних. При достижении критического уровня beta -клеток, когда их остается не более 10 , появляются клинические симптомы диабета.

Прогрессирование болезни и ее регресс определяются балансом между продолжающимся повреждением инсулинпродуцирующих клеток и их способностью восстанавливаться. Механизм повреждения связан с иммунологическими нарушениями в организме больного.

Так, у больных сахарным диабетом обнаружена патология как клеточного,так и гуморального иммунитета. У трети больных сахарным диабетом выявлена клеточная антипанкреатическая гиперсенсибилизация. Нарушена фагоцитарная функция лимфоцитов, у свежевыявленных больных ИЗСД снижено число Т-супрессоров и Т-хелперов, повышено по сравнению со здоровыми отношение числа Т-хелперов к Т-супрессорам. У больных с впервые диагностированным сахарным диабетом активирована клеточная иммунная реакция, что проявляется значительным повышением процента активированных Т-лимфоцитов. Такого же рода результаты получены в экспериментах на мышах с аллоксановым диабетом.

Кроме того, у подобных больных обнаружено статистически достоверное повышение концентрации gamma -интерферона в сыворотке по сравнению с контрольной группой. Интерферон синтезируется активированными Т-лимфоцитами и косвенно свидетельствует в пользу аутоиммунной природы заболевания.

К доказательствам иммунных нарушений при сахарном диабете относится также инфильтрация островков поджелудочной железы лимфоцитами,гистиоцитами и полимор -фно-ядерными лейкоцитами,обнаруженная при патологоанатомическом исследовании у большинства больных ИЗСД, умерших вскоре после установления диагноза.