D-пеницилламин. Отмечен положительный эффект при длительном лечении D-пеницилламином хронических активных заболеваний печени, что проявлялось в улучшении общего самочувствия, нормализации функциональных показателей, снятии признаков активности патологического процесса при гистологическом исследовании. Важно подчеркнуть, что D-

пеницилламин эффективен в случаях раннего фиброза, действие препарата на зрелую соединительную ткань при циррозе малоэффективно.

При ХАГ вирусной этиологии D-пеницилламин оказывает коллагенингибирующее и иммунорегулирующее действие. Влияние препарата на систему иммунорегуляции заключается в увеличении количества Т-супрессоров и снижении соотношения Т-хелпер/Т-супрессоры, ингибиции аутоиммунньк реакций, что и способствует снижению активности патологического процесса.

Показаниями к назначению являются наличие молодого коллагена в ткани печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунорегуляторных клеток. Доза препарата 600 - 900 мг/сут. Длительность лечения 1-6 мес.

Противовирусные препараты. При ХАГ вирусной этиологии продолжается изучение лечебного эффекта ряда противовирусных препаратов, подавляющих репликацию вирусных частиц: интерферона, аденина-арабинозида и его деривата - арабинозида монофосфата, ацикловира, видарабина.

Интерферон - препарат, обладающий широким диапазоном действия, оказывает влияние не только на репликацию вируса, но и на клетки иммунной системы. Наряду с ингибирующим эффектом человеческого лейкоцитарного интерферона на репродукцию вируса (Kondo M. et al., 1980) отмечено его регулирующее влияние на Т-лимфоциты, NK-клетки, спонтанно лизирующие инфицированные вирусом клетки (Раре G.R. et al., 1980). Эффективность терапии определяется ее своевременностью; рано начатое лечение способствует полной элиминации вируса. В ряде исследований отмечается нестойкий противовирусный эффект интерферона, поэтому целесообразна его комбинация с иммуностимулирующими препаратами (Cianciara I. et al., 1984).

Успешные результаты получены при лечении инъекциями лимфобластного альфа-интерферона не только хронического активного гепатита В, но и С. Бета-интерферон способен подавлять репликацию не только вирусов В и С, но и дельта-инфекцию, хотя эффективность лекарства в отношении HDV явно невелика. Аденин-арабинозид и его растворимая форма для внутримышечных инъекций аденин-арабинозид-5-монофосфат, как и интерферон, обладают нестойким противовирусным эффектом. Во время лечения отмечается снижение уровня ДНК вируса гепатита В и ДНК-полимеразной активности, реже снижение HBsAg, сероконверсия HBeAg, однако после отмены препаратов вновь появляются маркеры вирусной репликации. Противовирусная терапия эффективна лишь у больных с высоким уровнем репродукции вируса. Лечение аденин-арабинозидом и аденинарабинозид-5'-монофосфатом может осложняться развитием миалгий, полинейропатий, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, тромбоцитопенией.

Иммунодепрессивные препараты. Наиболее спорным вопросом в лечении ХАГ вирусной этиологии является использование глюкокортикостероидных гормонов. Сторонники назначения преднизолона исходят из положительного воздействия иммунодепрессантов на иммунопатологические реакции, принимающие участие в патогенезе заболевания. Во-первых, уменьшается продукция лимфоцитами факторов, ингибирующих миграцию лейкоцитов в ответ на печеночно-специфический липопротеин и HBsAg. Прием преднизолона приводит к снижению активности

К-клеток, имеющих немаловажное значение в патогенезе заболевания. Имеются сообщения о снижении репликации вируса гепатита В под влиянием преднизолона. Снижение уровня HBeAg и ДНК-полимеразной активности в сыворотке крови и исчезновение HBeAg из ткани печени сопровождается улучшением гистологических показателей (Davis G.L. et al., 1981; Kumada H., 1982; Miyakawa H. et al., 1983). Наибольшая эффективность иммунодепрессивной терапии отмечена у больных с наличием антител к НВе (анти-НВе-позитивных).

В значительном числе исследований отмечается отрицательный эффект терапии иммунодепрессивньши препаратами у больных ХАГ: выявлено усиление репликации вируса гепатита В, неблагоприятное течение заболевания, отсутствие улучшения при морфологическом исследовании пунктатов печени. Следует обратить внимание и на тот факт, что глюкокортикоидные гормоны подавляют функцию макрофагов, что задерживает элиминацию вируса из организма.

Учитывая вполне обоснованную опасность задержки персистирования вируса гепатита В под влиянием терапии преднизолоном, считается, что следует резко ограничить показания к назначению иммунодепрессантов у этих больных.

Показанием к назначению преднизолона служит лишь тяжелое клиническое течение заболевания с резкими изменениями функциональных проб и активности ферментов, выявлением при гистологическом исследовании мостовидных или мультилобулярных некрозов гепатоцитов.

Н.С. Асфандиярова (1988) отметила индуцирующий эффект на супрессорные клетки средних доз преднизолона у больных хроническим вирусньм гепатитом с высокой степенью активности. Эти данные позволяют объяснить снижение активности патологического процесса подавлением иммунопатологических реакций.

Доза преднизолона 20 - 30 мг/сут. Отсутствие явного эффекта в течение 3 - 4 нед от применения средних доз преднизолона служит показанием к постепенному снижению дозы и последующей отмене препарата. При улучшении состояния больного лечение можно продолжить от 6 мес до 2 лет.

При умеренной и малой активности патологического процесса, сопровождающейся значительным иммунодефицитом с повышением супрессорной функции, назначение преднизолона, делагила, азатиоприна не показано, поскольку это приводит к дальнейшему углублению дефекта иммунорегуляции и, следовательно, потенцированию активации вируса и к активности патологического процесса. Противопоказано назначение преднизолона и при ХАГ, вызванном вирусом С.

Больным хроническим вирусным гепатитом показано периодическое назначение препаратов, повышающих неспецифическую иммунную резистентность организма (витаминотерапия, нуклеинат натрия, комплевит, флакозид), дающих выраженный тонизирующий эффект.

В настоящее время пересмотрено отношение к назначению гепатопротективных средств (эссенциале, легален, карсил, айка-фосфат, катерген) при хронических вирусных гепатитах. Эти препараты не снижают воспалительную активность, кроме того, могут способствовать усилению или появлению внутрипеченочного холестаза, поэтому их применение при ХАГ не показано.

Диспансеризация больных составляет основу лечения данной формы. Врачебные осмотры проводятся регулярно, не реже 1 раза в полгода, с определением показателей наиболее информативных биохимических проб печени.

Появление нарастающей слабости, снижения работоспособности даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови является показанием для госпитализации и выдачи листка нетрудоспособности. Больные с высокоактивной формой ХАГ вирусной этиологии по существу являются инвалидами Ш группы.