ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ

Зависимость пациента от табака можно оценить при помощи следующих индексов:

Индекс курящего человека = количество выкуренных сигарет в день х 12

Количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х стажкурения(лет)

Оценка этих индексов важна не только с точки зрения прогноза заболевания и возможностей пациента отказаться от пагубной привычки, но и является условием для постановки диагноза ХОБЛ (11, 15). Если количество «пачек/лет» превышает 25, а индекс курящего человека – 200, то пациент относится к категории «злостных курильщиков» и практически не способен отказаться от курения.

Отказ от курения – чрезвычайно важное, но в то же время и трудное мероприятие. Прекращение курения улучшает прогноз заболевания, уменьшает скорость падения ОФВ1 и поэтому должно занимать первое место в тактике ведения пациентов с хроническим бронхитом. С целью максимального достижения эффекта необходима не только мотивация больного, но и его обучение. Следует объяснить пациенту, что:

- одномоментное прекращение курения более эффективно, чем постепенно снижение количества выкуриваемых сигарет,

- при прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом, с целью контроля (определение концентрации СО в выдыхаемом воздухе или карбоксигемоглобина в крови) и поддержания высокой степени мотивации.

С целью уменьшения явлений никотинозависимости возможно назначение жевательных резинок или накожных аппликаторов, содержащих никотин, что помогают снизить тягу к курению.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения хронического бронхита и ХОБЛ, являются антихолинергические средства, бета2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, дозированных аэрозолей с применением объемных насадок (спей­серов) и сухих пудр.

В некоторых случаях больным ХОБ и ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно этот метод доставки лекарственных веществ используется при тяжелой бронхи­альной обструкции с выраженным снижением функциональных резервов дыхания, когда его преимущества становятся особенно ценными - не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров и нет зависимости от координации вдоха больного с освобождением препарата, гарантирована адекватная депозиция лекарственного вещества в дыхательных путях.

b2-АГОНИСТЫ.

Действие b2-агонистов при хроническом бронхите и ХОБЛ многогранно. Несмотря на то, что при этих заболеваниях мы не вправе ожидать значительной бронходилятации как при бронхиальной астме, но даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости может вести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания. Более того, вследствие роста концентрации циклического АМФ под влиянием b2-агонистов, происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и увеличивается частота биения ресничек эпителия, что ведет к улучшению функции мукоцилиарного эскалатора.

Наибольшее распространение из b2-агонистов в России получили сальбутамол и фенотерол, значительно реже – тербуталин. Эти препараты имеют одинаковую продолжительность действия (4-6 часов) и выпускаются как в виде дозированных ингаляторов, так и в виде растворов для распыления через небулайзер (таб.3).

АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.

Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по сравнению с b2-агонистами именно антихолинэргики признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита и ХОБЛ. Их назначение (а именно – ипратропиума и тиотропиума бромида) является более обоснованным при ХОБ и ХОБЛ, т.к. наиболее обратимым компонентом бронхоконстрикции при этих заболеваниях остается повышенный тонус блуждающего нерва. Блокада м-холинорецепторов 1 и 3 типа, расположенных в крупных бронхах, нивелирует повышенную афферентную стимуляцию и ведет к уменьшению бронхоконстрикции и явлений трахеобронхиальной дискинезии. Кроме того, снижается секреторная активность бронхиальных желез, что редуцирует явления гиперскринии без нарушения вязкостных свойств секрета и, соответственно, мокроты.

Антихолинэргические препараты имеют несколько преимуществ по сравнению с b2-симпатомиметиками:

1. Широкий терапевтический коридор.

2. Незначительность побочных эффектов (в отличие от b2-агонистов не вызывают тремора и тахикардии).

3. Не приводят к развитию гипоксемии и гипокалиемии, а также снижают потребление кислорода.

4. Обладают большей продолжительностью действия – до 8 часов.

Учитывая разные точки приложения антихолинергиков и b2-агонистов в трахеобронхиальном дереве, обоснованным является их комбинированное использование, что также позволяет уменьшить суммарную дозу b2-агонистов и, тем самым снизить риск побочного действия последних. Кроме того, достигается пролонгация эффекта при быстром начале бронходилатации.

ТЕОФИЛЛИН.

Несмотря на широкое использование антихолинергических препаратов и b2-агонистов, теофиллин, несмотря на свой слабый бронходилатирующий эффект и узкий терапевтический коридор, не потерял своей ниши в терапии обострений ХОБ и ХОБЛ.

Дело в том, что кроме бронходилатационного эффекта теофиллин, по всей видимости, обладает положительным инотропным влиянием на дыхательную мускулатуру, а это представляется крайне важным свойством при ХОБЛ, когда дыхательные мышцы невыгодно позиционированы. Также теофиллин способствует улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и аккумуляции углекислоты. Несмотря на невысокую бронходилатационную активность, при сочетании с b2-агонистами отмечается аддитивное действие теофиллина. Однако, такая комбинация может быть рекомендована лишь в крайних случаях, в связи с высокой опасностью аритмических осложнений.

Представляет интерес и использование теофиллина при легочном сердце – он повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда.

Наличие пролонгированных пероральных форм теофиллина позволяет четко контролировать симптомы заболевания, особенно в ночные часы.

Следует помнить, что диапазон терапевтической концентрации теофиллина узок и составляет 5-15 мкг/мл. Повышение дозы неоправданно, так как ведет к развитию большого числа побочных эффектов, некоторые из которых (аритмии) могут быть жизнеугрожающими.

МУКОРЕГУЛЯТОРНЫЕ И МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Как уже говорилось, нарушение мукоцилиарного клиренса лежит в основе патогенеза хронического бронхита и ХОБЛ, поэтому, несмотря на разноречивые результаты исследований эффективности муколитиков и мукорегуляторов, их применение рекомендуется на всех этапах заболевания.

Наиболее предпочтительными препаратами, влияющими на бронхиальный секрет, сегодня являются – амброксол, ацетилцистеин и карбцистеин, хотя не исключено и использование стандартизованных фитотерапевтических средств.