При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3—7 дней по типу влажного или коагуляционного (сухого) некро­за. В первом случае отмечаются распространение некроза, выра­женный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухо­го ожогового струпа начинается с 7—10 сут с образованием грануляционного вала и заканчивается к 4—5-й неделе. Поэтарно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей и удаляют. При глубоких ожогах в первые 7—10 дней основной задачей является создание сухого ожогового струпа путем подсушивания ожоговой поверхности .лампой соллюкс, применения ультразвукового облу­чения, обработки слабыми растворами перманганата калия. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую н ек р-эктомию, протеолитические ферменты, 40—50% салицило­вую или бензойную кислоту.

Хирургическое лечение состоит из ряда операций: ранних (некротомия и некрэктомия), аутодермопластики, ампутации ко­нечности и восстановительно-реконструктивных операций. Некротомию производят преимущественно при циркулярных ожогах грудной клетки и конечностей. Операция ведет к умень-иению сдавлепия подлежащих тканей. Ненрэктомню осу-цествляют в возможно ранние сроки (1—3-й сутки), но после выведения больного из состояния шока. .Обширные некрэктомии лучше производить на 4—7-е сутки; в более поздние сроки велика опасность генерализации инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25—30% поверхности тела.

Аутодермопластика—единственный способ лечения глубоких ожогов (1116— IV степени). Забор трансплантата (тол­щиной 0,2—0,4 мм) производится с поверхности здоровой кожи лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома.

Отморожения

Отморожение — местное поражение холодом кожи и глубже-лежащих тканей. Некроз тканей обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спаз­мом, а в реактивном периоде—парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных эле­ментов крови, тромбообразованием. В последующем присоеди­няются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных струк­тур, образование некроза, а затем соединительной ткани и облите­рация сосудов.

Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным и развитие его продолжается в реактивную фазу от­морожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отмо­рожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических, нарушений. Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кро­вообращение.

В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период, или период гипотермии, продолжается от нескольких часов до суток — до начала согревания и восстановления кровообращения. Реактивный период начинается с момента согревания по­раженного органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний реактивные периоды. Ранний реактивный период продолжается 12 ч от начала отогревания, характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосуда, гиперкоагуляцией и образованием тромба. Поздний реактивный период наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических измененийи инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.

По глубине поражения различают 4 степени-отморожения: I и II степени — поверхностные отморожения, III и IV— глубо­кие. При отморожении I степени имеет место расстройство кро­вообращения без некротических изменений тканей. Полное выз­доровление наступает к 5—7-му дню. Отморожение II степени ха­рактеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, ростко­вый слой не поврежден. Разрушенные элементы кожи спустя 1—2 нед восстанавливаются. При III степени отморожения некро­зу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после отторжения струпа развивается грануляционная тканье после­дующим образованием рубцовой ткани, если не производилась пересадка кожи для закрытия дефекта. При IV степени некрозу подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Раз­вивается сухая или влажная гангрена пораженного органа, чаще всего дистальных отделов конечностей (стоп и кистей).

При обследовании больного необходимо выяснить жалобы, анамнез заболевания, условия, при которых произошло отмороже­ние (температура воздуха, влажность, ветер, длительность пребы­вания пострадавшего на холоде, объем и характер оказания пер­вой помощи).

Чрезвычайно важно установить наличие факторов, снижаю­щих как общую сопротивляемость организма воздействию холода (истощение, переутомление, кровопотеря, шок. авитаминозы, алко­гольное опьянение), так и местную устойчивость тканей (обли-терирующие заболевания сосудов, нарушения иннервации, тро­фические расстройства в тканях, ранее перенесенные отмороже­ния).

В дореактивный период больные вначале отмечают появле­ние парестезии в области охлажденной части тела, а затем при­соединяется чувство онемения. Боль возникает не всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительность ее снижена или утрачена полностью. Определить степень отморожения в этот период нель­зя — можно лишь предположить при отсутствии чувствительности тяжелую степень отморожения. При согревании конечности по мере восстановления крово­обращения наступает реактивный период. В области отмороже­ния появ.яяются покалывание, жжение, зуд и боль (при глубоких отморожениях боль не усиливается), конечности теплеют. При осмотре кожа становится красной, а при глубоких отмороже­ниях — цианотичной, с мраморным оттенком или с выраженной гиперемией. По мере согревания появляется отек тканей, который более выражен при глубоком отморожении. Установить распространенность и степень отморожения можно лишь при развитии всех признаков, т. е. через несколько дней.

При отморожении I степени жалобы больных сводятся к появ­лению боли, иногда жгучей и нестерпимой в период отогре-вания. Бледность кожи по мере отогревания сменяется гипере­мией, кожа теплая на ощупь, отек тканей незначительный, огра­ничен зоной поражения и не нарастает. Все виды чувствитель­ности и движений в суставах кистей и стоп сохранены. При отморожении II степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряженность тканей, которые держатся несколько дней. Характерным признаком является образование пузырей, которые чаще появляются в первые сутки, иногда на 2-й и редко на 3—5-й день. Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при вскрытии их .определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрытая фибрином. Прикосновение к обна­женному слою дна пузыря' вызывает болевую реакцию. Отек кожи выходит за зону поражения.

При отморожении III степени отмечается более значительная и продолжительная боль, в анемнезе — длительное воздействие низких температур. В реактивном периоде кожа багрово-синюш­ного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, на­полнены геморрагическим содержимым. В первые же сутки и даже часы развивается выраженный отек, выходящий за границы пора­жения кожи. Все виды чувствительности утрачены. При удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувстви­тельное к уколам и раздражающему действию марлевого шарика, смоченногОспиртом.В последующем развивается сухой или влаж­ный некроз кожи. после его отторжения появляется грануляцион­ная ткань.