Протамина сульфат

С целью купирования явлений энзимной токсемии применяется внутривенное введение раствора протамина сульфата (0,1 мг/кг, 2 раза в сутки).

Антиоксиданты на примере дибунола и делагила

Некоторые авторы в лечении ОП применяют дибунол и делагил. Выбор препаратов объясняется тем, что дибунол является одним из наиболее эффективных антиоксидантов (т.е. веществ, ингибирующих перекисное окисление липидов), а делагил обладает свойством ингибирования фосфолипаз. Препараты вводят внутривенно-капельно 1 раз в сутки (5 мг вещества, предварительно разведенного в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида). С этой же целью в эксперименте используют каталазу, глутатионпероксидазу и супероксиддисмутазу - ключевые энзимы ферментой системы антиоксидантной защиты. Для предотвращения прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в печени и развития печеночной недостаточности в комплексной терапии ОП применяют антиоксидант мексидол (внутримышечно, 200 мг в течение 3 дней). При этом отмечено снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, повышение концентрации ингибитора трипсина, снижение инсулиновой резистентности.

Иммуномодулирующие средства

При остром панкреатите выявлено угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета. В связи с этим в комплексное медикаментозное лечение панкреатита включают препараты с иммуномодулирующими свойствами (левамизол, аутокровь, модифицированная ультрафиолетовым излучением, антилимфолин-КР, рифатироин и др.). Рифатироин вводят внутривенно-капельно или эндолимфатически в дозе 10-20 мкг в сутки (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Антилимфолин-КР вводят внутривенно-капельно в дозе 0,8 мг/кг.

Антагонисты простагландинов

Ряд исследователей считает целесообразным применять антагонисты простагландинов при любой форме панкреатита, хотя при изучении влияния некоторых простагландинов (динопроста и динопростона), а также индометацина и салицилатов на течение острого панкреатита в эксперименте не выявлено существенной активности этих веществ.

Жировые эмульсии и гепарин

Появились сведения об успешном применении при остром панкреатите жировых эмульсий и гепарина. Так, например, жировые эмульсии (клофибрат) вводят в дозе 13-15 мл/кг в сутки через катетер в одну из магистральных вен капельным способом. Перед введением во флакон добавляют 5000 ЕД гепарина на каждые 500 мл 20% эмульсии. Одновременно с инфузией эмульсии внутривенно вводят препараты, устраняющие реологические нарушения (реополиглюкин, трентал), солевые растворы и растворы глюкозы.

В последние годы некоторые авторы вводят через установленный в круглой связке печени или в малом сальнике катетер лидазу, гепарин, 0,25% раствор новокаина, сочетая их с регионарным подведением фторафура, контрикала, тимогена, даларгина, аллопуринола (2 раза в сутки в течение 3-5 дней).

Детоксикационная терапия

Для устранения явлений энзимной токсемии в отечественной практике широко применяют форсированный диурез. За рубежом переспективным методом детоксикации считают перитонеальный диализ. С целью детоксикации в последние время применяют плазмаферез, гемосорбцию, энтеросорбцию и их сочетание. Для лечения эндогенной интоксикации стали применять комбинированный метод непрямой электрохимической детоксикации с использованием внутрибрюшинного, трансмембранного введения иммобилизованного на поливинилпирролидоне гипохлорита натрия. Экспериментально установлена оптимальная доза гипохлорита натрия при внутрибрюшинном введении - 25 мг/кг. В частности аналогичные работы проводились на кафедре госпитальной хирургии Рязанского медицинского университета.

Инфузионная терапия была и остается важнейшей частью комплексных лечебных мероприятий при остром панкреатите. При этом широко используют кровезаменители как коллоидного, так и кристаллоидного типа. Среди применяемых препаратов наилучший эффект дают альбумин и свежезамороженная плазма. С целью коррекции нарушений микроциркуляции используются низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, неокомпенсан).

Важнейшее значение в нормализации метаболических процессов при остром панкреатите имеет коррекция нарушений кислородного баланса. Для этого применяют кислородотерапию, гипербарическую оксигенацию, а у больных с тяжелым течением заболевания - искусственную вентиляцию легких.

Антибактериальная терапия

Как показал анализ многочисленных, неоднозначных, а порой противоречивых данных о роли и месте антибактериальной терапии при остром панкреатите, стандартное назначение антибиотиков у всех больных малоэффективно и неприемлемо. Назначение антибиотиков показано при деструктивном панкреатите, при заболевании, протекающем с выраженными признаками воспаления.

Применяют (внутрь, внутривенно, внутримышечно) различные полисинтетические пенициллины в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами, препаратами тетрациклинового ряда и макролидами. Сообщают о более высокой эффективности антибактериальных препаратов при других путях введения - внутриартериальном, в чревный ствол, эндолимфатически, в круглую связку печени.

Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательным компонентом антибактериальной терапии является введение метронидазола (флагил), который избирательно воздействует на неклостридиальную микробную флору. С этой же целью применяют лаваж тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда, вводимого в просвет кишечника с помощью эндоскопа. Кишку промывают охлажденным изотоническим раствором. Данная методика позволяет аспирировать содержимое кишечника, уменьшить число микробных тел в содержимом, снизить давление в кишечнике, уменьшить вероятность транслокации бактерий и эндотоксинов в брюшную полость, активизировать перистальтику.

Показаниями к оперативному лечению являются

Поэтому при определенных условиях возникает необходимость в хирургическом вмешательстве, которое является лишь дополняющим лечебным мероприятием.

Показаниями к оперативному лечению являются:

1) неуверенность в диагнозе;

2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ);

3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфорированные дренажные трубки, удаляя не только экссудат и содержащиеся в нем ферменты, но и образовавшийся в результате расплавления тканей детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лак-тата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям.