X. Дифференциальная диагностика и обоснование окончательного диагноза

Фибромиому матки в постменопаузе следует дифференцировать от саркомы матки и фибромы яичника.

Саркоме матки присуща следующая клиническая картина: по мере прогрессирования процесса возникают циклические и ациклические кровотечения, боли в нижних отделах живота, бели гнилостного характера. В более поздних стадиях заболевания отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением. Данной симптоматики у больной не выявлено. Больная жалобы на кровотечения, боли, бели не предъявляет, но имеется недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании.

Бимануальное исследование при саркоме матки выявляет следующее: опухоль плотной консистенции, нередко с участками размягчения. Для саркомы шейки матки характерно ее незначительное увеличение. Рождающаяся подслизистая саркома матки обычно определяется в канале шейки матки или за его пределами в виде узла опухоли.

В данном случае бимануально выявлено следующее:

Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см.

Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз саркома матки у данной больной, но окончательно игнорировать саркому матки можно лишь после гистологического исследования опухоли, удаленной во время операции.

Также необходимо провести дифференциальный диагноз с фибромой яичника, вследствие сочетания обеих видов опухолей у одного больного. Наиболее характерно для этой опухоли появление асцита. Иногда одновременно с асцитом наблюдаются гидроторакс, и анемия, так называемая триада Мейгса.

У курируемой больной соответствующей клинической картины не наблюдается.

При бимануальном исследовании у больной с фибромой яичника было бы найдено:

Опухоль округлой или овальной формы, односторонняя, плотная, с узловой или гладкой поверхностью. При этом размеры опухоли варьируют от микроскопически определяемого образования до головы взрослого человека. Опухоль имеет ножку, что создает условия для ее перекручивания с соответствующей клинической картиной: резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры, учащение пульса, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

Данные бимануального исследования у нашей больной были приведены выше.

На основание характера клинической картины и результатов бимануального исследования можно исключить диагноз фиброма яичника, хотя окончательно это можно будет сделать при микроскопическом исследовании удаленной опухоли.

На основании данных анамнеза заболевания:

Впервые, в 1982 году, во время очередного гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки, небольших размеров не беспокоящая больную. После постановки на диспансерный учет никакого лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение 15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и не беспокоила больную, и только 15 января после гинекологического осмотра больна была направлена на плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра Великого.

Также с 1987 года больной отмечается недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании. В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует уже несколько лет.

Данных анамнеза жизни:

Напряженный физический труд, связанный с вредными химическим факторами, переохлаждением( всю жизнь проработала в литейном цехе крановщицей, а последние несколько лет- на агрегатных станках).

Мать страдает опущением стенок влагалища.

Данных гинекологического анамнеза:

Месячные начались поздно( в 17 лет). Относительно короткий менструальный цикл-21 день. Месячные были обильные. В климактерическом периоде месячные- очень обильные, но ходили циклично. Позднее начало половой жизни (в 1964 году , в браке).

Данных специального исследования:

При натуживании из половой щели выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки влагалища.

Матка увеличена до 14 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные, безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в теле матки диаметром 8 см. Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.

Данных цитологического исследования:

Плоский эпителий из шейки матки с реактивными изменениями лейко +.

Можно поставить следующий окончательный диагноз.

XI. Клинический диагноз

Фибромиома матки (14 недель беременности).

Опущене передней стенки влагалища II ст., задней стенки III ст.

Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

Относительное недержание мочи.

XII. Этиология и патогенез данного заболевания

Причины возникновения миомы матки до настоящего времени не установлены. До недавнего времени существовало мнение, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако последними исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается не у всех больных, а ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов и функции желтого тела. Определенную роль в возникновении и развитии миомы матки играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Эти нарушения могут носить либо первичный характер, либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.

Развитие и рост миомы матки обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли.

В патогенезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность.

Можно сделать вывод, что патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипаталямо - гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Подтверждением вовлечения в процесс гипоталамо- гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. В ранних стадиях развития опухоли гормональные сдвиги нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных возможностей на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии опухоли.

У пациентов с миомой матки отмечается снижение активности и резервных механизмов симпатико- адреналовой системы, что отражает компенсаторно-

приспособительные возможности организма в условиях опухолевого роста.

Предрасполагающими моментами в развитии опухоли следует считать преданемические состояния и железодефицитную анемию. Подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.