- при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

- произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;

- устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

- может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

- выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;

- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез, гиповолемия - инфузионная терапия и т. д.).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактике рецидивов (см. "Острый инфаркт миокарда").

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

- при ее проведении выяснилось, что она не показана;

- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;

- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

- если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

- при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации,

Основные опасности и осложнения:

- гипоксическая кома, энцефалопатия;

- дыхательный и метаболический ацидоз;

- после дефибрилляции - асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

- при ИВЛ - переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

- при интубации трахеи - ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

- при закрытом массаже сердца - перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

- при пункции подключичной вены - кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;

- при внутрисердечной инъекции - введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

Примечание

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации либо если прекращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечив адекватную ИВЛ).

Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция. При возникновении брадикардии - см. стандарт "Брадиаритмии". При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).

Б. При выраженной артериальной гипотензии:

- оксигенотерапия;

- катетеризация центральной или периферической вены;

- норадреналин 4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; повышать скорость введения с 2 мкг/мин до стабилизации артериального давления;

- реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно;

- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;

- после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона - стрептокиназа 250 000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин, затем 1 250 000 ЕД капельно со скоростью 100 000 ЕД/ч.

Если тромболитическая терапия не проводилась - гепарин внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч);

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.

В. При относительно стабильном состоянии и артериальном давлении:

- оксигенотерапия;

- катетеризация периферической вены;

- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;

- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь;

- при бронхоспазме - эуфиллин 240 мг внутривенно.

Г. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Д. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

- электромеханическая диссоциация;

- невозможность стабилизировать артериальное давление;

- нарастающая дыхательная недостаточность;

- артериальная гипотензия, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока или геморрагические осложнения на введение стрептокиназы;

- повторная ТЭЛА.

Литература

1. Sasahara А.А., Sharma J. V. R.K., Barsamian E.M. et al. Pulmonary throm-boembolism, diagnosis and treatment. JAMA 1983;249:2945-2949.

2. Morpurgo M., Schmid C. The spectrum of pulmonary embolism. Clini-copathologic correlation. Chest 1995; 107:Suppl:18S-20S.

3. Rich S. Тромбоэмболия легочной артерии. В кн.: Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида, С. Грайнс: Пер. с англ. М: Практика 1996; 538-548.

4. Khan M.G., Palmer L.B. Pulmonary embolism. In: Pulmonary disease diagnosis and therapy. A practical approach. Eds. M.G. Khan, J.P. Lynch. Baltimore:Williams and Wilkins 1997;585-601.

5. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J. et al. A population based perspective of the hospital incidence and case-fatality rats of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1991;151:933-938.

6. Яковлев В. Б. Проблема тромбоэмболии легочной артерии, пути ее решения в многопрофильном клиническом стационаре. Военмед журн 1994; 10: 25-32.

7. Planes A., Vochelle N., Darman J. Y. et al. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergane total hip replacement, double-blide randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet 1996;348: 244- 248.

8. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. Росс мед журн 1998;1: 28-32.

9. Dahlback В. Factor V gene mutation causing inherited resistance to-activated protein С as a basis for venous thromboembolism. J Int Med 1995;237:221-227.

10. Bergqvist D., Lindblad В. Incidence of venous thromoembolism. Eds. D.Bergqvist, A.J. Comerota, A.N. Nicolaides, J.H. Scurr. London - Los Angeles -Nicosia: Med Orion Publishing Company 1994;3-16.