«ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМОЙ КОСТЕЙ ЛИЦА (НАГНОЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТНОЙ РАНЫ,ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ)»

Несмотря на улучшение организации помощи пострадавшим с повреждением лица, проведение комплексной терапии, вклю­чающей применение антибактериальных средств, рациональных методов репонирования и иммобилизации костных отломков, гнойно-воспалительные процессы по-прежнему являются одним из наиболее частых осложнений переломов челюстей.

Основными предпосылками развития инфекционно-воспали-тельных осложнений при переломах лицевого скелета являются несвоевременное обращение пострадавших в лечебные учреж­дения и их поздняя госпитализация. В отделение челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы в 1-е сутки поступает только 44,8% пострадавших, причем боль­шинство госпитализируется без временной иммобилизации от­ломков.

Значительное количество пострадавших поступает в клинику на 2—5 сутки после травмы.

Позднее поступление больных в челюстно-лицевые или не­специализированные стационары обусловлено рядом причин. Пы­таясь скрыть алкогольное опьянение, не зная последствий по­вреждений лица, больные при повреждениях средней тяжести, а тем более легкой обращаются в лечебные учреждения на 2—3 день после травмы. По нашим наблюдениям, диагностиче­ские ошибки стоматологов-хирургов поликлиник имели место в 4,8% случаев. Переломы костей лица принимали за ушибы, вос­палительный процесс, затрудненное прорезывание нижнего тре­тьего моляра. Чаще ошибки наблюдались при переломах ниж­ней челюсти в области угла, мыщелкового отростка, скуловерхнечелюстных переломах.

Факторами, предрасполагающими к инфекционно-воспалительным осложнениям, являются также сочетанная травма дру­гих органов, сопутствующие заболевания, особенно алкоголизм (Лепилин А. В. с соавт., 1998), несоблюдение больными лечебно­го режима, преждевременная выписка их из стационара, лече­ние больных с переломами костей лица в поликлиниках или самолечение.

По-прежнему одним из наиболее частых инфекционно-воспалительных осложнений механических повреждений челю­стей, преимущественно нижней, является травматический остео­миелит. По материалам различных авторов, травматический ос­теомиелит осложняет переломы нижней челюсти в 10—30% случаев.

Существенная разница в частоте травматических остеомие­литов объясняется различным пониманием этого осложнения. Некоторые специалисты все инфекционно-воспалительные ос­ложнения при переломах челюстей относят к травматическому остеомиелиту, что с нашей точки зрения неверно.

Под травматическим остеомиелитом понима­ют гнойно-некротический процесс в зоне по­вреждения челюсти, сопровождающийся некро­зом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

Все ли гнойно-воспалительные осложнения при переломах че­люстей соответствуют этому определению? Данные литературы и наш многолетний клинический опыт это не подтверждают.

При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагное­ние мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в челюстях, особенно в нижней, и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение не только при огнестрельных, но и при неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей, которое может протекать благоприятно в случае своевременного дренирования их и анти­бактериальной терапии.

При позднем обращении пострадавших в лечебные учрежде­ния и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей. Нагноение мягких тканей при несвое­временном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.

Нагноительный процесс, локализованный лишь в зо­не первичного поражения кости, легко устранимый при дрени­ровании гнойного очага, мы относим к нагноению костной ра­ны. Такое осложнение может наблюдаться при линейных и оскольчатых неогнестрельных переломах челюстей. Открытые оскольчатые переломы нижней челюсти имеют определенное сходство с огнестрельными, поскольку сопровождаются инфици­рованием раны и образованием мелких осколков кости, поте­рявших связь с основным массивом челюсти, надкостницей и нередко подвергающихся некрозу. При нагноении костной ра­ны отсутствует основной признак травматического остеомиели­та — не возникает некроз кости и образование секвестров. Про­должительность этого периода — 7—10 дней.

При несвоевременной и недостаточной активной терапии на­гноение костной раны может трансформироваться в травмати­ческий остеомиелит.

Инфицирование костной раны при переломе нижней челю­сти может происходить через поврежденные слизистую оболоч­ку рта и кожу (рис. 59).

Следовательно, возбудителем заболевания являются патоген­ные микроорганизмы, находящиеся в окружающей среде и ро­товой жидкости. Микробный пейзаж патологического очага у пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти в нашей клинике представлен в 72,2% монокультурой.

Только в 27,8% были выделены ассоциации микроорганизмов. Среди монокультуры доминировали грамположительные аэроб­ные и анаэробные кокки: золотистый стафилококк, а — гемоли­тический стрептококк, |3 — гемолитический стрептококк, пепто-стрептококк. Проведенные исследования показали, что выделенные возбудители являются, по существу, нормальной мик­рофлорой полости рта (Л. В. Райнаули, 1999).

Источником инфицирования нередко являются одонтогенные или стоматогенные патологические очаги, находящиеся в облас­ти излома челюсти. Сама травма также может вызвать обостре­ние воспалительного процесса в хронических одонтогенных оча­гах.

По мнению В. А. Полякова, травма приводит к гиперфунк­ции щитовидной и половых желез. Некоторые гормоны, в част­ности кортикостероиды, извращают местные реакции тканей на микробную инвазию, изменяют иммунитет и восстановительные

Рис. 59. Пути инфицирования зоны перелома нижней челюсти: 1 — внутриро-товый путь инфицирования; 2 — инфицированная пульпа; 3 — ретроградный тромбоз дентальных сосудов; 4 — поднакостничная гематома; 5 — кожная ра­на; 6 — внеротовый путь инфицирования; 7 — распространение инфекции по резцовому и ментальному сосудам; 8 — некроз кости.

процессы. Это является одним из факторов, способствующих возникновению нагноений, травматического остеомиелита.

Многие исследователи пытались оценить роль зуба, находя­щегося в щели перелома, в развитии травматического остеоми­елита. Одни авторы (В. М. Уваров, Б. Л. Павлов, М. Н. Жадов-ский) категорически утверждали, что зубы в щели перелома являются проводниками инфекции и одной из основных причин возникновения травматического остеомиелита, поэтому их сле­дует обязательно удалять. Другие (А. И. Евдокимов, Н. М. Ми-хельсон, А. Г. Шаргородский), являясь сторонниками дифференцированного подхода к интактным зубам, считали возможным сохранять такие зубы, располагающиеся в щели перелома. По их мнению, такие зубы не могут быть источником инфекции в ранние сроки после травмы. Удаление интактного зуба из щели перелома, во-первых, может усилить смещение отломков, во-вто­рых, привести к более значительному поступлению резко инфи­цированной ротовой жидкости в костную рану. Это вызвано тем, что при переломах челюстей ухудшается естественное механи­ческое очищение полости рта от остатков пищи, усиливается их гниение. Из-за нарушения равновесия между непатогенными и патогенными микробами в ротовой жидкости преобладают по­следние, а также продукты их распада.