С клинической точки зрения наследственные коагуляции можно подразделять н:

1) часто встречающиеся (доминирующие), 2) редкие формы (их доля 2-3%), 3) крайне редкие. Так, среди коагулопатий, протекающих с понижением свер

тыванием крови, около 96% приходится на три заболевания - гемофилию А (68-78%), болезнь Виллебранда (9-18%) и гемофилию В (6-13%).

Аналогичная картина выявляется при анализе частоты дефицита первичных физиологических антикоагулянтов - более 90% приходится на дефицит антитромбин 111.

ГЕМОФИЛИЯ Это наиболее часто встречающийся наследственный гемор

рагический диатез коагуляционного генеза принадлежит к группе заболеваний, обусловленных дефицитом или молекулярными аномалиями фактора YIII.

КОМПОНЕНТЫ ФАКТОРА YIII Прокоагулянтная часть YIII: К - обладает антигемофильной ак

тивностью взаимодействует с фактором IX, слабоантиген.

Антигенный маркер YIII: К - YIII:КАг - взаимодействует с иммунными ингибиторами фактора YIII: К

Фактор Виллинберга YIII:ФВ - Контролирует время кровотечения, участвует в адгезии тромбоцитов и в их ристомицин-агрегации, влияет на активность фактора YIII:К в мультимерах.

Антигенный белок, связанный с YIII:ФВ YIII:РАг - основной антиген комплекса, тесно свя

занный с фактором Виллинберга и вместе с ним продуцируемый в эндотелие.

Гемофилия А - геморрагический диатез, обусловленный наследственным дефицитом или наследственной молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора YIII.

Локалезующиеся в Х-хромосоме ген гемофилии рецессивен, в связи с чем женщины-кондукторы этого заболевания, имеющие вторую нормальную Х-хромосому, как правило не страдают кровоточностью, но активность фактор YIII у них снижена в среднем в 2 раза по сравнению с нормой. Нормальный уровень фактора YIII варьирует в пределах 60-250%, следовательно у женщин-кондукторов уровень фактора YIII может колебаться в пределах 30-125%. В действительности у некоторых женщин выявляется еще более низкий уровень активности фактор YIII (до 11-20%), и в этих случаях может наблюдаться кровоточивость при травмах. операциях и во время родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ Гемофилия может быть связана с порезом синтеза фактора

YIII: К, и в этих случаях антиген этого компонента не определяется либо имеется полное соответствие между уровнем антигена и активностью этого фактора. Такая форма гемофилии обозначается как А-. В других случаях антиген фактора YIII:К намного превышает его активность, что говорит о наличии в циркуляции аномального антигемофильного глобулина (гемофилия А+). Причем, 90-92% больных гемофилией страдают антигеннегативным ее вариантом А- и лишь 8-12% - антигенпозитивным А.

Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии А Строго связана со степенью дефицита фактор YIII в плазме, уровень которого в отдельных гемофилических семьях генетически строго запрограммирован. Так, например, в семьях с тяжелой формой гемофилии уровень дефицитного фактора у всех больных ниже 2%, тогда как в семьях с легкой формой болезни он составляет 5-8%.

Четкая связь часты и тяжести геморрагий от уровня в плазме дефицитног фактора свертывания нарушается лишь посттравматическими и послеоперационными кровотечениями, которые бывают очень обильными и даже смертельными не только при тяжелой, но и при легких формах болезни. При уровне фактора YIII:К 60-200% уровень эффективности гемостаза нормальный, 20-50% - имеется тенденция к кровотечениям при крупных травмах, при 5-20% - уменьшение гемартрозы и спонтанные кровоизлияния, сильные кровотечения после небольших повреждений и операциях, при 0-2% - тяжелая гемофилия, гемартрозы, глубокие гематомы, кровоподтеки.

На основании этих данных в клинической практике гемофилии подразделяют на следующие группы:

1) с уровнем фактор YIII от 0 до 1% - крайне тяжелая форма;

2) с уровнем фактор от 1 до 2% - тяжелая форма; 3) с уровнем фактора от 2 до 5% - форма средней тяжес

ти; 4) с уровнем фактора выше 5% - легкая форма, но с воз

можностью возникновения тяжелых и даже смертельных кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах.

При гемофилии отмечается отличная возрастная эволюция разных симптомов болезни. У большенства больных гемофилией при рождении и в первый год жизни существенных геморрагических проявлений нет, в связи с чем заболевание часто распознается лишь на 2-3 году жизни.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА В настоящее время установлено, что болезнь Виллебранда

- не одно заболевание, а группа родственных по патогенезу геморрагических диатезов, обусловленных либо нарушением синтеза, либо качественными аномалиями или неправильными распределением аутосомных компонентов фактора YIII:ФВ и связанного с ним антигена - YIII:РАг.

При болезни Виллебранда первого типа (классическая форма) резко нарушен синтез этого фактора и связанного с ним антигена в эндотелие сосудистой стенки, снижено содержание всех компонентов фактора YIII в плазме и тромбоцитах.

Вместе с тем настоящее время выявлено большое число других разновидностей болезни Виллебранда. Общей закономерностью является то, что функциональная активность фактора Виллебранда зависит от полимерной структуры комплекса фактора YIII. Наиболее высока эта активность при триплетном и квадратном строении данного надмолекулярного комплекса. По мере же уменьшения или, наоборот, чрезмерного увеличения размеров комплекса активность фактора Виллебранда снижается. При этом по разному нарушается взаимодействие фактора Виллебранда с Тр. и ристомицином, а также взаимодействие Тр. с сосудистой стенкой, что создает при всех вариантах этой патологии весьма пеструю картину гемостатический и функциональных нарушений.

Имеются данные, что причиной этого нарушения часто является дефект в углеводной части молекулы фактора Вилебранда, о чем говорит нередко выявляемое у больных снижение содержания галактозы в комплексе фактора YIII. Нарушение полимеризации может быть связано с посттрансляционным дефектом вследствие дефицита полимеразы или глюкозил-трансферазы, с нарушением аминокислотной последовательности в молекулах YIII: ФВ или YIII:РАг.

Тип II болезни характеризуются нарушением гемостаза вследствие резкого снижения образования и содержания в крови функционально наиболее активных больших мультимеров фактора YIII:ФВ; приобретают малые комплексы этого фактора с очень низкой гемостатической активностью. При этом различают два варианта болезни Виллебранда II типа.

При подтипе IIА имеется парез образования больших мультимеров и небольшое их содержание как в плазме, так и на поверхности и в гранулах Тр., в связи с чем очень резко ослаблены все функциональные свойства комплекса фактора YIII (лишь активность YIII:К не всегда снижена).

Подтип IIВ характеризуется резко сниженным содержанием крупных молекул только в плазме, тогда как в Тр. и на их поверхности такие мультимеры обнаруживаются в нормальном или даже повышенном количестве, в связи с чем ристомицин-агрегация Тр. при этой форме болезни не снижена, а повышена. В основе этой патологии лежит аномальность крупных мультимеров факторов YIII:ФВ, в результате которой они определяют большое сродство к рецепторам Тр. (гликопротеину Iв).