Комплексная терапия хронической недостаточности кровообращения включает широкий спектр фармакологических препаратов, выбор препарата и дозы индиви-дуальны в каждом конкретном случае, зависит от причин развития недостаточ-ности кровообращения, вида и стадии, давности заболевания, выраженности Клини-ческих симптомов, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Таким образом,универсальны лишь основные принципы терапии:

1. Коррекция обратимых причин недостаточности кровообращения (тиреотокси-коз, микседема, пороки клапанов, внутрисердечные шунты, аритмии, лекарственные депрессии миокарда)

2. Диета и режим. Стандартно ограничивают потребление поваренной соли до 1.5 - 2 г, постельный режим на период декомпенсации.

3. Нормализация водно-солевого обмена.

Диуретики включают в терапию для выведения избытка хлорида натрия и воды.

При небольшой задержке жидкости назначают препараты с умеренным диуретическим эффектом, типа тиазидовых:

гипотиазид, суточная доза 25-100 мг

клопамид, суточная доза 10-40 мг

побочные эффекты: индивидуальная непереносимость (агранулоцитоз, тромбопения, кожные сыпи, токсико-аллергический гепатит),переходящая азотемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипохлоремический алкалоз, гипокалиемия.

Противопоказания: уровень клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.Больным с тяжелой степенью недостаточности кровообращения назначают"петлевые диуретики", с форсированным эффектом:

фуросемид, суточная доза 20-320 мг, при тяжелой почечной недостаточности - до 500 мг

этакриновая кислота, суточная доза 25-200 мг,

побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия,гипергликемия.

Калийсберегающие диуретики полезны в комбинации с "петлевыми" диуретиками или тиазидами. Действие их слабое, недостаточное для большинства больных с недостаточностью кровообращения, но они уменьшают гипокалиемию:

верошпирон, суточная доза до 100 мг,

амилорид, суточная доза 5 - 10 мг, делят на 1-2 приема,

триамтерен, суточная доза 50-75 мг, делят на 1-2 приема.

побочные эффекты: гиперкалиемия, для верошпирона - гинекомастия.

4. Улучшение сократимости пораженного миокарда, способы:

- хирургическая коррекция причин гемодинамических нарушений;

- улучшение метаболизма, сократимости миокарда;

- уменьшение пред- и постнагрузки.

Фармакологические препараты:

А. Сердечные гликозиды увеличивают силу систолического сокращения с уко-рочением фазы систолы и удлиннением фазы диастолы, увеличивая,таким образом, приток крови к предсердиям в диастолу и, соответственно, ударный объем систолы (УОС); cнижают частоту сердечных сокращений за счет повышения тонуса вагуса; замедляют атрио-вентрикулярную проводимость.

Препараты:

дигоксин, суточная доза 0.125 - 0.5 мг

строфантин, суточная доза 0.25 - 0.5 мг

Побочные эффекты: возможны тошнота, рвота; возможна интоксикация из-за способности к кумуляции. Противопоказания: блокады сердца, брадикардии, острая фаза ревматизма.

Б. Периферические вазодилататоры, включающие

а) Артериальные вазодилататоры, расширяющие гладкую мускулатуру артериол, снижающие периферическое сопротивление, уменьшая постнагрузку левого желудочка;

Препараты:

гидралазин, доза до 100-200 мг/сутки,максимальная- 300 мг/сутки,

диазоксид, pro injectionibus, доза 1-3 мг/кг,максимальная- 150 мг,

натрия нитропруссид, нафтидрофурил.

Побочные эффекты: головная боль, гиперемия лица, усиление потоотделения, слезо-течение, тошнота, отеки различной локализации, гипергликемия, аллергические реакции. Противопоказания: острая недостаточность мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, системная красная волчанка.

б) Венозные дилататоры, снижающие венозный тонус, увеличивают вместимость венозного русла, уменьшая преднагрузку обоих желудочков;

Препараты:

изосорбид динитрат, суточная доза 40-80 мг на 3-4 приема,

изосорбид мононитрат, пентаэритритил тетранитрат.

Побочные эффекты: головокружение, тошнота,гиперемия лица, тахикардия, арте-риальная гипотензия, сонливость. Противопоказания: инсульты,острый период инфаркта миокарда, артериальные гипотонии.

Максимальный эффект - снижение как пред-, так и постнагрузки -наблюдают от сочетания препаратов с разным эффектом, например:

изосорбид динитрат 20-80 мг внутрь каждые 8 ч

+ гидралазин 100-200 мг/сут на несколько приемов.

в) Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ),снижают образование ангиотензина II, устраняя его вазоконстрикторное действме, не нарушая регуляции сосудистого тонуса внутренних органов и мышц, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Снижают правопредсердное давление и в малом круге, увеличивают сердечный выброс.

Препараты:

каптоприл, суточная доза 25-50 мг х 3 приема,

эналаприл, суточная доза 2,5-20 мг х 2 приема,

лизиноприл, 0суточная доза 10-40 мг на 1 прием,

периндоприл, суточная доза 2-4 мг.

Побочные эффекты: головокружение, анорексия, ортостатическая гипотония,cухой кашель, кожная сыпь. Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкалиемия, индивидуальная чувствительность.

г) Постсинаптические альфа-адреноблокаторы препятствуют сосудосуживающему влиянию симпатической иннервации и катехоламинов, снижая пред- и постнагрузку, но не повышают толерантности к физической нагрузке. Препараты:

празозин, доза 4-20 мг/сутки, теразозин, доксазозин,

Противопоказания: артериальная гипотония, пороки сердца с пониженным давлением заполнения левого желудочка.

В. Негликозидные инотропные средства, включающие

а) бета-адренергические агонисты - миофедрин, нонахлазин, допутамин,

б) допаминергические средства - допамин, ибопамин, добутамин,

в) повышающие сократимость миокарда путем угнетения миокардиальной

фосфодиэстеразы - амринон, милринон.

Ибопамин, суточная доза 50-200 мг в 2-3 приема,увеличивает ударный и минутный объемы сердца, на артериальное давление и ЧСС влияния не оказывает,повышает потребность миокарда в кислороде, противопоказания: желудочковые нарушения ритма, феохромацетома.

5. Коррекция электролитных и метаболических нарушений проводится под контролем кислотно-основного состояния и электролитного состава крови. Для достижения скорейшего эффекта проводят инфузионную терапию с применением растворов калия хлора, панангина, натрия хлора, натрия гидрокарбоната, глюкозы, для улучшения внутриклеточного метаболизма миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают кокарбоксилазу.

6. Восстановление сердечного ритма.

Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологические, электрические, хирургические, физические (рефлекторные) методы.

Антиаритмические препараты.

I класс препаратов - мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость миокарда, блокируя Na-каналы клеточных мембран, снижают скорость начальной деполяри-зации.

Препараты:

/IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид,квинидин, бумекаин;