3.6. ОБОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ СИТ АЭРОЗОЛЯМИ АЛЛЕРГЕНОВ:

1. Филогенетически дыхательные пути более приспособлены для введения аллергенов, чем подкожная клетчатка, поэтому иммунный ответ более выражен и продолжителен. 2. Эпителий и субэпителиальная ткань респираторного тракта является первым заслоном для проникновения аллергенов в организм, нарушение их проницаемости связано с нарушением местного иммунитета. 3. При респираторной аллергии в лимфоидных образованьях дыхательных путей резко снижается количество клеток синтезирующих Ig A и IgG, поэтому иммуноглобулины класса “Е” концентрируются в респираторном тракте. Поэтому местное воздействие эффективней.

3.7. МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЫЛЬЦЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ (СИТ).

Предварительно с помощью аллергометрического титрования определяют пороговою дозу аллергена у данного больного. При инъекционном методе лечения различные разведения вводят внутрикожно или накожно, с учетом вида аллергена и степени сенсибилизации. Так, например; в Казахстане пороговая доза для пыльцы деревьев равна, в среднем, 10-3 разведения, для пыльцевых луговых трав - 10-6, для пыльцы сорных трав - 10-12. Лечение начинают с субпороговой дозы, для каждого разведения планируют четыре инъекции: 0,1 – 0,2 – 0,4 – 0,8 мл. Далее переходят к более высокой концентрации. Лечения оканчивают на максимально высоких концентрациях - 10-1 или цельный аллерген.

Эффективность зависит от полученной дозы. Аллерген обычно вводят в нижнюю треть плеча подкожно, ежедневно или через день. Ускоренные курсы лечения дают частые побочные реакции. В течение года проводят один курс лечения предсезонно. На следующий год лечение повторяют при положительном эффекте от первого курса. Всего проводят от 2 до 5 курсов.

При неинъекционных методах лечения аллерген наносят либо на слизистую оболочку шокового органа (нос, глаза, бронхи) с помощью аэрозольного ингалятора или носового распылителя, либо в полость рта – при сублингвальном и орофарингеальном методах Схема лечения мало отличается от инъекционного метода. Однако, титрацию проводят на слизистой оболочке. Обычно пороговая доза в 10 или 100 раз выше, чем при инъекционном методе. Это связано с потерей части аллергена при всасывании. При сублингвальных методах лечения, аллерген для титрации наносят на подъязычную область слизистой оболочки полости рта в виде капель, а затем проглатывают или выплевывают. При орофарингеальной методике аллерген нанесен на индифферентный трудно растворимый носитель, который вводится за щеку. В течении 45 минут аллерген малыми порциями поступает в полость рта, а слюна проглатывается.

3.8 МЕХАНИЗМЫ СИТ.

Механизм СИТ при инъекционном методе введения вакцины изучают много лет. Он связан с воздействием на ответ Т – клеток. После введения постепенно нарастающих доз антигена происходит стимуляция продукции специфических Ig G-антител, подавление синтеза Ig E-антител, ослабление ответа на аллерген аллергенстимулированных лимфоцитов и, как следствие, снижение сенсибилизации тканей шокового органа. Механизм СИТ основан на усилении выделения IL – 12, которые индуцируют переключение Th-2 иммунного ответа у больного на Th-1, после успешного лечения. При этом усиливается продукция IFN-гамма, снижается выделение гистамина базофилами и подавляется выделение IL-5 и IL-4, за счет изменения фенотипа с Th-2 на фенотип Th-1. Действие на В – лимфоциты снижается, что ведет к снижению содержания в крови Ig E. Усиливается T – супрессорная активность лимфоцитов. В шоковом органе снижается количество CD 4+ клеток и эозинофилов. Максимальные изменения наступает через 6 недель после начала лечения.

При нанесении аэрозолей аллергенов на слизистые оболочки дыхательных путей с целью специфической иммунотерапии часть аллергена всасывается и вызывает положительный клинический эффект по механизму, описанному при инъекционном методе. Однако имеются и свои дополнительные положительные механизмы СИТ при локальном методе лечения. Иммунокомпетентные клетки паратрахеальных лимфатических узлов, мигрируя в подслизистую ткань дыхательных путей, выделяют секреторный иммуноглобулин класса А- SigA. Последний обладает способностью фиксироваться на клетках реснитчатого эпителия дыхательных путей, при этом образуется защитная пленка, препятствующая проникновению экзоаллергенов через эпителиальный барьер. Кроме того, в слизистой оболочке респираторного тракта накапливаются плазматические клетки, которые синтезируют иммуноглобулин класса G, относящийся к блокирующим антителам. Локальная терапия стимулирует фагоцитарный ответ клеток крови, повышая барьерную функцию слизистой оболочки. Такое дополнительное местное действие на слизистую объясняет более высокую эффективность локальной СИТ.

При длительном контакте аллергена и слизистой полости рта в защитной реакции участвует обширная поверхность лимфоидной ткани глоточного кольца: небные и глоточные миндалины, боковые валики глотки, многочисленные скопления лимфоцитов, а также слизистая оболочка рта и глотки, которая тесно связана с развитой сетью лимфокапилляров, с лимфатическими узлами шеи и подчелюстной области. При проглатвании аллергена в реакции дополнительно участвуют лимфатические узлы кишечника.

При орофарингеальном методе СИТ аллерген вступает в контакт с активными образованьями иммунной системы четырьмя путями: непосредственно с открытой поверхностью лимфоидной ткани; проникает в многочисленные регионарные лимфоузлы; вступает в контакт с лимфоидным аппаратом пищеварительного тракта – Пейровскими бляшками и стимулирует выделение IL-12 и активность Th-1 клеток, способствуя гипосесибилизации; частично попадает в кровь и участвует в системной иммунной реакции.

Введение аллергена в полость рта, носа и бронхов максимально стимулирует местный иммунитет шокового органа и в то же время, при всасывании, оказывает еще и общую защитную системную реакцию. Этот комплексный метод воздействия на иммунную систему объясняет преимущества, полученные при клинической оценке локальной СИТ.

3.9. ЭФФЕКТИВНСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СИТ.

После СИТ больные тратят на приобретение лекарств на 80% меньше, чем до лечения.

Эффективность лечения поллиноза инъекционным (подкожным) методом широко освещена в литературе. Результаты лечения больных оказались следующими.

Оценка 5 – у 28% больных, 4 – у 31%, незначительное улучшение – у 9%, оценка 2 – у 32%. Положительный эффект до 1 года наблюдается у 23% больных, свыше 1 года – у 21%. После 2 курса лечения эффективность возросла на 9%.

Если лечение производилось по индивидуальной схеме, то есть после каждой инъекции врач корректировал дозы, то эффективность возросла на 16%, а количество побочных реакций снижалось. Выявлена и корреляция результатов с количеством введенного аллергена – количеством инъекций. Так, у больных получивших до 20 инъекций, оценка 5 – была в 11% случаев, а при 40 и более инъекциях – в 33%. Чем выше была сенсибилизация у больного и соответственно более тяжелая клиника заболевания, тем хуже были результаты СИТ. Лечение аллергенами пыльцы деревьев было эффективнее, чем при лечении пыльцой сорных трав. Результаты больных поллинозом по методу Бламоутьер (накожное введение с последующей скарификацией) были: оценка 5 – у 17%, 4 – у 27%, 3 – у 25%, 2 – у 31%.