3.1. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ (СИТ).

СИТ могут проводить только врачи аллергологи, которые знакомы с методами оказания помощи при побочных реакциях и имеют стандартизированные вакцины – аллергены. Проводить СИТ необходимо в период ремиссии заболевания, и после санации очагов инфекции. Назначать СИТ целесообразно в тех случаях, когда элиминация виновного аллергена невозможна. Проводят иммунотерапию после уточнения “виновного” аллергена по данным анамнеза, клинического обследования и специфических аллергологических тестов, (кожных, провокационных, иммунологических). СИТ более эффективна при аллергозах, в патогенезе которых ведущую роль играют Ig E – первый тип реакций (атопий).

СИТ показана в тех случаях, когда лекарственная терапия оказалась малоэффективной. Назначение СИТ не исключает применение других методов лечения, сочетание СИТ с лекарствами в комплексе даже более эффективно. Однако одновременное их применение, особенно антигистаминных препаратов, может маскировать легкие аллергические реакции и в дальнейшем привести к тяжелым системным реакциям или шоку. Исключение составляет кромоглин, который можно назначать за 30 минут до введения аллергена в течение всего курса лечения.

Иммунотерапия аллерговакцинами основана на постепенном увеличении количества аллергена, которое вводят больному аллергией с целью достичь той максимальной дозы, которая будет эффективно снижать симптомы заболевания при последующей всрече больного с аллергеном, вызвавшим заболевание. Иммунотерапию применяют при аллергическом рините, конъюнктивите, бронхиальной астме и атопическом дерматите. Хороший эффект получают при лечении пыльцевыми, а также бытовыми и эпидермальными аллергенами. После СИТ ремиссия может длиться несколько лет.

3.2. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ.

СИТ не рекомендуют проводить у больных активной формой туберкулеза любой локализации, а также при заболеваниях жизненно важных органов (печень, почки, сердце, мозг) с нарушением их функции, при психических заболеваниях, заболеваниях эндокринной системы (гипофиз, щитовидная железа, надпочечники), при беременности, в возрасте моложе 7 лет и старше 60 лет, при заболеваниях с сердечно-сосудистой недостаточностью, в фазе обострения заболевания.

3.3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.

Большинство авторов оценивают результаты СИТ по пятибалльной системе: значительное улучшение или выздоровление – 5, улучшение – 4, незначительное улучшение – 3, состояние без изменений – 2, ухудшение и появление новых симптомов – 1. При клинической оценке результатов фиксируют частоту и силу наиболее характерных симптомов: чихания, заложенность носа, зуд, выделения из носа, а так же длительность обострения, работоспособность, прием лекарств.

3.4. ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ИММУНОТЕРАПИИ.

Главная причина скептического отношения к СИТ в ряде стран – это побочные реакции, которые обычно развиваются сразу же после введения аллергена. Особенно часто они отмечены при парентеральном – подкожном методе введения аллергена. Реакции могут быть местными (в области инъекции), системными (поражения кожи, слизистых оболочек) и общими – анафилактический шок. Описаны и смертельные реакции. Этот вопрос тщательно изучается.

По данным ряда авторов, результаты СИТ инъекционным методом 915 больных поллинозом выявили 125 системных реакций у 190 больных. Одна системная реакция встречалась на 1831 инъекцию. Реакция со стороны кожи была у 52% больных, дыхательных путей 12%, кожа + дыхательные пути - у 30%, повышение артериального давления – у 1%, анафилактическая реакция у 5%. Из этой группы больных большинство системных реакций (85%) были через 30 минут после инъекции. У 42% больных были в начале лечения (на низких дозах), а у 58% больных поллинозом в конце лечения на высоких дозах. Если лечение продолжалось в период цветения растений, то системные реакции отмечены у 75% больных.

По нашим данным, при лечении 228 больных поллинозом методом инъекций местные легкие реакции были у 31% больных, системные реакции средней тяжести – у 18%, тяжелые анафилактические – у 4%. Случаев смерти не отмечалось. Обзор литературы по смертельным реакциям выявил следующее. Впервые смертельная реакция описана в 1924 году. В США с 1945 по 1985 описано 32 случая смерти. В Англии смертность от СИТ составляет 1 случай на 1 000 000 инъекций. В последние годы смертность при СИТ равна 1 случай на 500 тыс. инъекций. В США в 1989 году описано 17 случаев смерти при СИТ. Количество системных реакций и смертей при СИТ колеблется. В 1986 году в Англии описано 28 смертельных случаев при СИТ поллинозов, в Германии в 1942 году 7 смертей после СИТ. Особенно много их было в Англии, поэтому СИТ там мало применяют.

Анализ всех случаев смерти после СИТ показал, что в 65% их можно было избежать при достаточной квалификации врача, который проводил лечение. Выявлена закономерность: чем быстрее проводится курс лечения, тем больше системных реакций. При медленном нарастании дозы – 0,8% реакций, при быстром – 47%. Основные причины побочных реакций, описанных в литературе, следующие: ошибка в дозе (передозировка), гиперсенсибилизация и тяжелое течение заболевания, лечения в период обострения заболевания, быстрое нарастание дозы, назначение одновременно бета-блокаторов. Все вышеизложенное послужило предпосылкой для дальнейшего совершенствования метода СИТ при поллинозах.

3.5. МОДИФИКАЦИИ СИТ.

Метод специфической иммунотерапии вакцинами непрерывно совершенствуется. Модификации СИТ направлены на: сокращение срока лечения, возможность увеличить количество вводимого аллергена, уменьшить возможность возникновения побочных системных реакций, особенно фатальных, более эффективно воздействовать на иммуноактивные органы, снизить стоимость лечения, сократить количество посещений аллергологических учреждений больным.

Поэтому в настоящее время существует 9 альтернативных методов специфической иммунотерапии поллиноза пыльцевыми вакцинами.

1. Инъекционный метод СИТ. Аллерген вводят с помощью шприца внутрикожно или подкожно. У детей применяют накожный скарификационный метод введения – аллерген наносят на кожу, а затем иглой нарушают целостность эпителия и втирают аллерген под кожу. 2. Физиотерапевтический. Аллерген вводят под кожу с помощью специальной аппаратуры – ионофорез с аллергеном. 3. Оральный – аллерген вводят в полость рта (капли, капсулы, таблетки) и сразу проглатывают. 4. Орально – сублингвальный. Аллерген в виде капель вводят в полость рта под язык на 2 минуты, а затем проглатывают. 5. Сублингвальный – вакцину в виде капель вводят под язык на 2 минуты, а затем выплевывают. 6. Носовой – вакцину в виде аэрозоля с грубой дисперсностью (30-100m) вводят в полость носа (сухие влажные аэрозоли) с помощью ингалятора. 7. Бронхиальный – вакцину (влажные или сухие аэрозоли) вводят в полость бронхов с помощью высокодисперсных (5-10 m) ингаляторов. 8. Орофарингеальный, когда вакцину в виде таблетки вводят за щеку на 45 минут до полного рассасывания. 9. Комбинированный метод, когда применяют два из перечисленных выше методов (инъекции и аэрозоли).