Сахарный диабет. История болезни
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 77 в минуту, равномерный, полный. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление на момент осмотра: на правой руке - 150/90; на левой руке – 150/90.
Система пищеварения
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Акты жевания и глотания свободны и безболезненны.
Деятельность кишечника нерегулярная. Частые запоры.
При осмотре полости рта патологии не выявлено.
Язык нормальной величины, формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка хорошо выражены.
Миндалины удалены.
Живот округлой формы, симметричный, не увеличен в объеме. Окружность живота – 79 см.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки одинаков на правой и левой половинах живота. Симптомы мышечной защиты, Щеткина – Блюмберга отрицательные. Диастаза прямых мышц живота нет.
Данные пальпации отделов кишечника - без патологии.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:
Верхняя граница: соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница: по нижнему краю реберной дуги.
Высота печеночной тупости: правая передняя подмышечная линия – 9 см; правая среднеключичная линия – 9 см; правая окологрудинная линия – 8 см.
Нижний край печени умеренно плотный, с гладкой поверхностью, закругленный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точках желчного пузыря не выявлено. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Георгиевского-Мюсси, Мерфи отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена отсутствует. Симптом Мейо-Робсона отрицателен.
Мочевыделительная система
Жалобы на обильное мочеиспускание.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Область мочевого пузыря при осмотре без патологических изменений. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочевой пузырь не пальпируется.
Органы кроветворения
Жалоб нет.
Селезенка перкуторно определяется между IX и XI ребром, не пальпируется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Штельвега, Грефе, Мари – отрицательные.
Нервно-психическая сфера
Жалобы на слабость.
Больная в пространстве, времени и собственной личности ориентирована. Контактна, эмоционально лабильна. Память сохранна. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Мышление не нарушено.
Сон глубокий, ровный, продолжительный.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Оценка суточной протеинурии
4. Биохимический анализ крови (ХС, ЛВП, ЛНП, триглицериды, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, Na+, K+, глюкоза)
5. Проба Реберга
6. Консультация окулиста
7. Консультация подиатра
8. УЗИ щитовидной железы
9. св. Т4, ТТГ
10. Определение уровня гликозилированного гемоглобина
11. ЭКГ
12. Рентгенография грудной клетки
Биохимический анализ крови(23.10.03):
|
Показатели |
Результат |
Единицы |
Отклонение |
Норма |
|
Na+ |
137 |
ммоль/л |
(- * -) |
135-145 |
|
K+ |
4,1 |
ммоль/л |
(- * -) |
3,5-5,0 |
|
Ca2+ |
2,33 |
ммоль/л |
(- * -) |
2,1-2,6 |
|
АЛТ |
9 |
ед/л |
* (- - - ) |
10-40 |
|
АСТ |
11 |
ед/л |
(* - -) |
10-40 |
|
Общий белок |
7,3 |
г/дл |
(- * -) |
6,0-8,0 |
|
Альбумин |
4,1 |
г/дл |
(- * -) |
3,5-5,0 |
|
Глюкоза |
183 |
мг/дл |
(- - -)* |
70-110 |
|
Креатинин |
0,8 |
мг/дл |
(* - -) |
0,7-1,4 |
|
Мочевина |
17 |
мг/дл |
(- - *) |
10-20 |
|
Общ. билирубин |
0,5 |
мг/дл |
(* - -) |
0,2-1,0 |
|
Общий ХС |
228 |
мг/дл |
(- - -)* |
50-150 |
|
Триглицериды |
52 |
мг/дл |
(* - -) |
1,00-1,30 |
|
ЛПОНП |
10,4 |
мг/дл |
(* - -) |
10-30 |
Проба Реберга (23.10.03):
|
Тест |
Результат |
Единица |
Отклонение |
Норм. величины |
|
Креатинин крови |
0,8 |
мг/дл |
(* - -) |
0,7 - 1,4 |
|
Креатинин мочи |
68,2 |
(- - -)* |
- | |
|
Конц. индекс |
85,3 |
(- - -)* |
- | |
|
Сут. диурез |
1600 |
мл |
(- - -)* |
- |
|
Мин. диурез |
1,1 |
мл/мин |
(- - -)* |
- |
|
Фильтрация |
94,7 |
мл/мин |
(* - -) |
88 - 137 |
|
Реабсорбция |
98,8 |
% |
(- * -) |
98 - 99 |
