Необходимость в проведении ИВЛ у новорож­денных с РДС может возникнуть и в тех случаях, когда дыхательная недостаточность, связанная с первичным поражением легких, осложняется гиповолемическим или кардиогенным шоком, судо­рожным синдромом с вовлечением дыхательной мускулатуры.

Интубация трахеи

Интубация трахеи может быть выполнена че­рез рот (оротрахеальная) или через нос (назотрахеальная).

Начальные параметры ИВЛ.

Еще до подключения ребенка к респиратору должен быть собран дыхательный контур, проверена его герметичность. В увлажнитель необходи­мо залить стерильную дистиллированную воду и заранее включить его, чтобы при подключении дыхательного контура к эндотрахеальной трубке в нее поступала уже согретая до 36 — 37° С воздуш­но-кислородная смесь.

Начальные параметры ИВЛ задаются до под­ключения ребенка к респиратору, при этом вместо эндотрахеальной трубки в дыхательный контур включают имитатор легких новорожденного (уп­ругий мешок объемом 50 мл) или, если такого мешка нет, закрывают отверстие для коннектора эндотрахеальной трубки заглушкой.

До начала ИВЛ на респираторе устанавли­вают следующие значения параметров вентиля­ции: —

1) концентрация кислорода (FiO 2) 50—60% (0,5—0,6); 2) поток воздушно-кислородной смеси (Flow) 5—6 л/мин; 3) время вдоха (Ti) 0,4—0,6 с; 4) время выдоха (Те) 0,6—0,8 с; 5) частота дыха­ния (R) 40—60 в 1 мин; 6) соотношение време­ни вдоха и выдоха (Ti:Te) 1:1,5; 7) пиковое дав­ление вдоха (PIP) 20—25 см вод. ст.; 8) поло­жительное давление в конце выдоха (PEEP) +3—4 см вод. ст.

После подключения ребенка к респиратору, необходимо быстро добиться удовлетворитель­ной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора. Если экскурсия грудной клетки недостаточна, через каждые несколько вдохов увеличивают PIP на 1—2 см вод. ст. до тех пор пока она не станет удовлетворительной и над всей поверхностью лег­ких не будет выслушиваться дыхание. Если эк­скурсия грудной клетки выглядит чрезмерной, PIP постепенно уменьшают на 1—2 см вод. ст. до достижения ее оптимальной амплитуды. Таким образом, уже через несколько минут от начала ИВЛ PIP может оказаться на 5—10 см вод. ст. выше (30—35 см вод. ст.) или ниже (15—20 см вод. ст.) исходного значения.

Если к этому моменту у ребенка сохраняет­ся цианоз или значение SaO2 не превышает 90%, можно ежеминутно увеличивать FiO2 на 5—10% до тех пор, пока ребенок не порозовеет или SaO2 не окажется в пределах 91—96%. Если уже через несколько минут аппаратной ИВЛ SaO2 превышает 96%, необходимо постепенно, не более, чем на 5% за один шаг, снижать FiO2 до тех пор, пока Sa02 не окажется на уровне 91—96%.

В том случае, когда после первых 5—10 минут аппаратной ИВЛ у новорожденного сохра­няется самостоятельное дыхание, несинхронное с аппаратными вдохами, или ребенок «борется» с респиратором (то есть совершает активный выдох в фазу аппаратного вдоха), необходимо повторить введение ГОМК с реланиумом, а при неэффектив­ности указанных препаратов перейти к введению морфина или промедола. В крайнем случае пока­заны миорелаксанты (тракриум, ардуан) (см. про­токол «Синхронизация»).

Оптимизация параметров ИВЛ

Через 15—30 мин после начала ИВЛ необхо­димо провести анализ газового состава артериаль­ной или артериализованной капиллярной крови. Если такой возможности нет, опираются на резуль­таты неинвазивного измерения SaO2 методом пульсоксиметрии и РЕТСО2 методом капнографии, или PtcO2 и PtcCO2 с помощью транскутанного монитора.

Приемлемыми значениями на фоне ИВЛ у новорожденных с РДС являются РаО2 50—80 мм рт. ст., SaO2 91—96% и РаС02 35—48 мм рт. ст.

Уход за дыхательными путями в процессе ИВЛ

Интубация трахеи и применение недостаточно увлажненных и согретых газовых смесей с высо­ким содержанием кислорода под давлением приво­дят к увеличению продукции мокроты, снижению активности мерцательного эпителия, угнетению кашлевого рефлекса, что существенно ухудшает дренажную функцию дыхательных путей. Резуль­татом может быть увеличение аэродинамического сопротивления, снижение растяжимости легких, ухудшение вентиляционно-перфузионных отноше­ний, образование ателектазов и/или «воздушных ловушек» с последующим развитием синдрома утечки воздуха из легких. Частой и серьезной проблемой, связанной с нарушением дренажной функции дыхательных путей, остаются инфекци­онные осложнения — трахеобронхит и пневмония. Отсюда чрезвычайно важное значение в процессе ИВЛ приобретают мероприятия, направленные на поддержание свободной проходимости дыхатель­ных путей и эндотрахеальной трубки. К ним отно­сятся адекватное согревание и увлажнение воз­душно-кислородной смеси, придание ребенку дре­нажных положений, перкуссионный и вибрацион­ный массаж грудной клетки, туалет эндотрахеаль­ной трубки.

Применение экзогенных сурфактантов

Показания

Экзогенные сурфактанты можно применять как для лечения РДС по жизненным показаниям, так и с профилактической целью.

Профилактическое применение показано недо­ношенным новорожденным с массой тела при рождении менее 1350 г с высоким риском развития РДС и новорожденным с массой тела более 1350 г с подтвержденной объективными методами незре­лостью легких.

Применение с лечебной целью показано ново­рожденным с клинически и рентгенологичес­ки подтвержденным диагнозом РДС, находящим­ся на аппаратной ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

С профилактической целью препараты сурфактанта следует вводить в первые 2 ч жизни, с лечебной целью — в возрасте 2 — 24 ч. Важным условием их применения является то, что и в первом, и во втором случае ребенок должен быть интубирован и ему должна проводиться аппарат­ная ИВЛ.

Противопоказания

До настоящего времени каких-либо противопо­казаний к применению экзогенных сурфактантов не установлено. Вместе с тем, необходимым усло­вием для получения профилактического эффекта у недоношенных детей, родившихся в тяжелой ас­фиксии, является быстрая стабилизация централь­ной и легочной гемодинамики.

В настоящее время у нас в стране полу­чил регистрационное удостоверение и разрешен для клинического применения единственный экзо­генный сурфактант — ЭКЗОСУРФ НЕОНАТАЛ фирмы Glaxo Wellcome (Великобритания). В на­стоящее время проводятся клинические испыта­ния отечественного сурфактанта HL.

Вместе с тем следует отметить, что применять экзогенные сурфактанты можно лишь в условиях современных отделений или палат интенсивной терапии новорожденных, оснащенных не только инкубаторами, кардиомониторами, аппаратами ИВЛ, инфузионными насосами и необходимым минимумом медикаментов, но и передвижными рентгеновскими установками, газоанализаторами, пульсоксиметрами, капнографами или транскутанными мониторами. Применение экзогенных сурфактантов требует высокого уровня ухода за больным ребенком со стороны квалифицированно­го медицинского персонала, имеющего опыт выхаживания тяжело больных недоношенных детей, хорошо знакомого с особенностями аппаратной ИВЛ, владеющего методами диагностики и лече­ния осложнений ИВЛ и тщательно изучившего вопросы применения экзогенных сурфактантов в лечении РДС.