Физиологическая потребность в натрии со­ставляет 2—3 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 г до 4 мэкв/кг/сут), физиологическая потребность в калии — 1—2 мэкв/кг/сут (у детей с массой тела менее 1000 г 2—3 мэкв/кг/сут), потребность в кальции у большинства детей — 0,45—0,9 мэкв/кг/сут.

По мере стабилизации состояния ребенка (обыч­но на 2—3-й сутки жизни), после пробного введе­ния стерильной воды или 5% раствора глюкозы через зонд, начинают энтеральное питание. Более раннее начало питания у детей, родившихся в асфиксии и развивших РДС, может привести к развитию язвенно-некротизирующего энтероколи­та (особенно у глубоконедоношенных детей), более позднее — к тяжелым дисбактериозам кишечника, вплоть до развития энтероколитов бактериальной этиологии. Наличие значительного количества застойного содержимого в желудке, упорные срыгивания или рвота с примесью желчи, вялая или усиленная перистальтика кишечника, кровь в сту­ле, симптомы раздражения брюшины служат про­тивопоказанием для начала энтерального пита­ния. В этих случаях ребенок нуждается в проведе­нии парентерального питания. С этой целью с первых дней жизни используют растворы амино­кислот и глюкозы, к которым при необходимости полного парентерального питания с 3—7-х суток жизни подключают жировые эмульсии. Важным условием для проведения полного парентераль­ного питания является нормализация показате­лей КОС, уровней билирубина, креатинина и мо­чевины.

Антибактериальная терапия

Учитывая, что дети с РДС составляют группу высокого риска по развитию раннего неонатального сепсиса, большинству новорожденных со среднетяжелым и тяжелым РДС показано проведение в родильном доме эмпирической антибактериаль­ной терапии одной из двух комбинаций антибиоти­ков: полусинтетические пенициллины + аминогликозиды или цефалоспорины 2-го поколения + аминогликозиды. Вопрос о длительности лечения и смене антибактериальной терапии должен ре­шаться на основании микробиологических данных и результатов клинического и биохимических ана­лизов крови.

Посиндромная терапия

Борьба с сердечно-сосудистой недостаточ­ностью, отеком мозга, судорогами, гипербилирубинемией, острой почечной недостаточностью осуществляется по общим принципам интенсив­ной терапии. Особую роль в стабилизации состоя­ния детей со среднетяжелым и тяжелым РДС играет своевременно начатая респираторная тера­пия.

Респираторная терапия у новорожденных с РДС

Общие принципы

Дыхательные расстройства у новорожденных имеют свою специфику, связанную с анатомо-физиологическими особенностями, и поэтому тре­буются особые методики, оборудование, а также хорошо подготовленные квалифицированные спе­циалисты. Для диагностики дыхательных наруше­ний у новорожденных в большинстве случаев до­статочно лишь клиническое и рентгенологическое исследование. Лабораторные данные и анализ га­зового состава крови помогают уточнить степень тяжести и характер патофизиологических измене­ний.

Основные принципы дыхательной терапии у детей включают:

1) восстановление проходимости дыхательных путей;

2) обеспечение адекватной оксигенации;

3) обеспечение адекватной вентиляции;

4) оценка адекватности оксигенации и венти­ляции;

5) установление причины дыхательной недо­статочности.

Выбор метода дыхательной терапии

В учреждениях 1-го уровня вопрос о выборе метода респираторной терапии решается на осно­вании клинической оценки тяжести РДС (табл. 2), на основании дополнительных методов обследования.

При легком РДС (оценка 2—3 балла) мож­но ограничиться подачей кислорода со скоростью 1—2 л/мин во внутреннее пространство кувеза, что повысит процентное содержание кислорода в дыхательных путях до 24—25%, или через неплот­но наложенную лицевую маску.

При среднетяжелом РДС (4—6 баллов) доно­шенным новорожденным показана подача кислорода со скоростью 2—4 л/мин через кислородную палатку или плотно наложенную маску, а недо­ношенным с массой тела более 1250 г — созда­ние режима ППД через носовые канюли или интубационную трубку (метод Грегори).

Тяжелый РДС (выше 6 баллов) требует ИВЛ.

Метод постоянного положительного давления в дыхательных путях (ППД)

Создание постоянного положительного давле­ния в дыхательных путях является одним из эффективных способов лечения среднетяжелого РДС у детей с массой тела более 1250 г.

Действие метода связывают с расправлением гиповентилируемых альвеол, увеличением оста­точного объема легких и улучшением вентиляционно-перфузионных отношений, что в конечном итоге приводит к заметному повышению РаO2. Кроме того, в результате рефлекторных реакций уменьшается частота дыхания и нормализуется ритм. Устранение гипоксемии, в свою очередь, способствует нормализации легочного и системно­го кровотока, увеличивается сократительная спо­собность миокарда.

Формальными показаниями к применению ме­тода ППД у новорожденных является падение РаО2 ниже 60 мм рт. ст. при дыхании 60% кислородно-воздушной смесью. На практике, как уже упоми­налось, ППД применяется при лечении легких и среднетяжелых форм РДС, при отучении больных от респиратора, а также для профилактики и лечения приступов апноэ у недоношенных детей. Раннее применение ППД у новорожденных с РДС, особенно в первые 4 ч жизни, может существенно уменьшить тяжесть дыхательных расстройств в последующем.

Искусственная вентиляция легких

Показания

Наибольшую практическую значимость имеют клинические критерии: 1) резко увеличенная рабо­та дыхания в виде тахипноэ более 70 в мин, выраженного втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхания типа «качелей»; 2) часто повторяющиеся присту­пы апноэ с брадикардией, из которых ребенок не выходит самостоятельно.

Для удобства оценки клинических симптомов может быть использована одна из шкал — шкала Сильвермана или шкала Downes.

Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава артериальной (!) крови:

1) РаО2 <50 мм рт. ст. или SaO2 <90% на фо­не оксигенации 90—100% кислородом; 2) РС02 >60 мм рт. ст.; 3) рН <7,20.

Однако при оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что они имеют второстепенное значение по сравнению с клиническими критериями, так как определенное время могут поддерживаться в допустимых пределах за счет повышенной работы дыхания и подачи ребенку гипероксических смесей. Кроме того, если показа­тели газового состава определяют в артериализованной капиллярной крови, значения РО2 могут оказаться существенно (!) ниже, а значения РСО2 несколько выше, чем в артериальной крови, что может привести к ошибке в определении показа­ний к ИВЛ.

Новорожденные с экстремально низкой мас­сой тела в силу выраженной податливости груд­ной клетки и слабости дыхательной мускула­туры очень быстро истощаются и не могут под­держивать нормальный газовый состав крови сколько-нибудь длительное время за счет увеличения работы дыхания. Поэтому у больных с массой тела менее 1250 г ИВЛ следует начи­нать в тот момент, когда появляются заметные втяжения межреберной и эпигастральной области, а оценка по шкале Сильвермана достигает 5 баллов.