2—4 раза в день), бутадионом (по 0,15 г 2—4 раза в день), индоцидом (по 25—50 мг 2—4 раза в день), реопирином в виде вну­тримышечных инъекций по 2—3 мл в день, бруфеном (400 мг 3—4 раза в день), вольтареном, ортофеном (по 25—50 мг 3—4 раза в день) и др.

Клинический эффект после применения НПВП наступает быстро, обычно уже на 2—3-й день лечения, но продолжается только в период их применения, после прекращения лечения боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. Кроме того, НПВП достаточно эффективны лишь при минимальной или умеренной степени активности болезни. Для подавления активности местного воспалительного про­цесса (ревматоидный синовит) используется внутрисуставное вве­дение различных лекарственных веществ. При стойком активном РА отдельных суставов чаще всего внутрисуставно вводят гидрокортизон (по 50—125 мг в крупные суставы, 25—50 мг в средние и 5—10 мг в мелкие). Через несколько часов наступает уменьше­ние болей и припухлости суставов, но через 5—7 дней суставные явления могут вновь несколько увеличиться. Для значитель­ного подавления активности артрита в данном суставе обычно достаточно 4—5 инъекций с интервалами в 5—7 дней.

При упорном хроническом артрите коленных суставов с наличием прогрессирующей костно-хрящевой деструкции показано внутрисуставное введение радиоактивных препаратов — золота или иттрия У). Эти препараты, фиксируясь в патологи­чески измененной синовиальной оболочке сустава, обусловливают ее некроз и почти полное разрушение (физическая синовэктомия).

В последние годы для воздействия на местный воспалитель­ный процесс применяют аппликации диметилсульфоксида (ДМСО). Проникая через неповрежденную кожу, этот препарат способен оказывать противовоспалительное, спазмолитическое и аналгезирующее действие. Кроме того, ДМСО обладает способ­ностью транспортировать через кожу лекарственные вещества. Он может применяться с другими обезболивающими и антиво­спалительными препаратами (анальгин, гепарин и др.), что уси­ливает его лечебный эффект. Активность ревматоидного процесса может быть снижена и путем общего и местного применения физических факторов, обла­дающих десенсибилизирующим (ультрафиолетовые лучи, рент­геновское облучение, общие сероводородные и радоновые ванны), а также рассасывающим и болеутолящим действием (ультра­звук, фонофорез с гидрокортизоном, синусоидальные токи, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации и т. д.). Использование физических факторов следует начинать после наступления улуч­шения от лекарственной терапии (уменьшение явлений РА, снижение температуры и цифр СОЭ). Включение в терапию физических факторов позволяет добиться более выраженного и стойкого уменьшения экссудативных явлений, улучшения под­вижности суставов.

Вторая основная задача лечения — восстановление функции пораженных суставов - достигается путем применения вышеука­занных физических факторов, лечебной гимнастики, массажа, а также хирургическо-ортопедического лечения. Лечебная гимна­стика — важнейший компонент комплексного лечения ревматоидного артрита, препятствующего образованию фиброзных спаек и анкилозов, — должна применяться повседневно, начиная с са­мой ранней фазы болезни, после стихания выраженных экссудативных явлений в суставах.

Третья важнейшая задача — профилактика обострения — осуществляется в процессе длительного систематического наблю­дения за больными при диспансеризации их в ревматологических кабинетах поликлиник. В этот период должны контролироваться реакции больного на продолжающееся применение средств ба­зисной терапии, а также ГКС, осуществляется своевременная их отмена или снижение дозировки, применяются профилактиче­ские курсы лекарственной и физической терапии (местная и об­щая), ЛФК, производится санация очагов хронической инфек­ции, определяются показания к курортному лечению и решается вопрос о необходимости стационарного лечения.

Все больные РА должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом поликлиники. Периодичность обсле­дования и методы лечения определяются характером и тяжестью течения процесса. При наличии висцеритов больные осматриваются ревматоло­гом 1 раз в 2—4 нед. Больные с легким течением, без заметного прогрессирования в период обострении обычно получают хинолиновые препараты в сочетании с НПВП. Дважды в год больные проходят курс профилактического лечения (физиотерапевтиче­ские процедуры, ЛФК, массаж). Один из этих курсов желательно проводить на курорте. Эффективность длительной диспансериза­ции заключается в уменьшении числа продолжительности обо­стрении, а также в снижении первичной инвалидизации больных, особенно при взятии их на диспансеризацию в первый год бо­лезни.

Курортное лечение больных РА должно осуществляться ежегодно вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано приме­нение радиоактивных ванн в Цхалтубо, при типичном прогресси­рующем течении, с затухающими экссудативными явлениями в суставах — лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери, при преобладании пролиферативных яв­лений, выраженных деформаций и контрактур — лечение грязе­выми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе. В течение пребывания на курорте больной должен продолжать

применение средств длительного действия (резохин, препараты золота и др.). При наличии обострения или выраженной бальнео­логической реакции должен быть сделан перерыв в применении курортных факторов и назначена антивоспалительная терапия (ортофен, индометацин, бутадион и др.). Курортное лечение про­тивопоказано при наличии обострения у больных с преимуще­ственно суставной формой РА, при обнаружении ревматоидных висцеропатий

Таким образом, описанная комплексная этапная терапия больных РА осуществляется на этапах стационар — поликлини­ка — курорт. При условии ее длительного применения сохраня­ется трудоспособность у 70 % больных, значительно уменьшается число обострении и прогрессирование ревматоидного процесса.

Весьма важным аспектом лечения РА является психотера­пия — воздействие на измененное нейропсихическое состояние этих больных, которым свойственны выраженные явления эмоци­ональной неустойчивости: подавленность, иногда, наоборот, эйфория, беспричинная обидчивость, потеря веры в себя и в свое будущее. В этих условиях установление тесного взаимопонима­ния между врачом и больным, вселение в больного уверенности в улучшении его состояния, в возможности найти свое место в жизни являются важным фактором, определяющим эффектив­ность лечения.

Использованная литература: Насонова В. А., Астапенко М. Г.

«Клиническая ревматология: Руководство для врачей».