ПЛАН

I. Введение

II. Миеломная болезнь и миеломная нефропатия

Этиология

Классификация Патогенез

Морфологические изменения

Клинические проявления

Диагностика

Лечение

III. Список используемой литературы

I. ВВЕДЕНИЕ

Поражение почек расценивается как наиболее частое клиническое, морфологическое и лабораторное (биохими­ческое) проявление миеломной болезни и в то же время одно из наиболее тяжелых и неблагоприятных в прогно­стическом отношении осложнений этой болезни. Частота поражения почек при миеломной болезни колеблется от 60 до 90 и даже до 100 %. Во многих случаях патологические изменения в почках служат первыми, наиболее ранними клинико-лабораторными проявлениями миеломной болезни, что послужило основанием для выделения почечной формы этой болезни. Поражение почек, обусловленное миеломной болезнью, обозначается как «миеломная нефропатия» или «миеломная почка», реже — как «парапротеинемический нефроз». Патологические изменения в почках могут иметь различный характер и отличаться значительным полиморфизмом. В одних случаях они строго специфичны для миеломной болезни и обусловлены пара- и диспротеинозом. Этому характеру поражения почек и соответствует термин «миеломная почка». В других случаях миеломной нефропатии изменения в почках носят неспецифический (или не строго спе­цифический) для данной болезни характер и проявляются в виде пиелонефрита, амилоидоза почек, нефрокальциноза, артериолосклероза.

Сравнительно частые пиелонефрит и артериолосклероз почек объясняют преобладанием среди больных миеломной болезнью лиц пожилого возраста и снижением при этом заболевании сопротивляемости организма к инфек­ции.

II. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ И МИЕЛОМНАЯ НЕФРОПАТИЯ

Миеломная болезнь, или плазмоцитома,— сборная группа опухо­левых процессов в системе В-лимфоцитов, относящихся к парапротеинемическим гемобластозам, заболеваниям иммунокомпетентной системы, проявляющейся гиперпродукцией однородных (моноклоновых) иммуноглобулинов или их фрагмен­тов.

Этиология миеломной болезни до сих пор не выяснена. Характерной ее особенностью является способность миеломных клеток продуцировать патологические белки — парапротеины. Поэтому миеломную болезнь обозначают еще термином «парапротеиноз».

Особенностью данной группы заболеваний являет­ся однородность опухолевой массы, происходящей из одной единст­венной клетки, обуславливающей продукцию тех или иных иммуноглобулинов. Возможна патологическая продукция одного вида иммуноглобулина, двух (IgG, IgА), исходящих из плазматиче­ских клеток, либо IgМ — из лимфоидных. Возможна продукция макроглобулина (протеин-М). В случае роста клона клеток, продуцирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов, развивается бо­лезнь тяжелых цепей.

В 1846 г. Д. Дальримпль описал размягчение и переломы костей, обнаруженные на аутопсии. Понадобилось 40 лет, чтобы сложилось вполне современное учение об миеломной болезни. Выявленный Генри Бенс-Джонсом (1847, 1848) и позже Мак-Интайром (1850) в моче особый вид белка, по современным представлениям классифи­цируемый, как полипептид легких цепей, открыл путь к массовому изучению этого заболевания. В 1873 г. Рустицкий описал «множест­венную миелому», а О. Калер (1889) — ее полную клиническую кар­тину, в том числе миеломную нефропатию. Структуру последней детально осветили лишь в 1920 г. С. Танхаузер и Е. Краус.

Болезнь встречается чаще в возрасте от 40 до 70 лет. Частота ее составляет 1:100000 населения в год.

Миеломная нефропатия (МН) — грозное проявление миеломной болезни, встречается, по данным различных авторов, от 30 до 50% и даже до 80%.

Все миеломные клетки развиваются из единой клетки-предшественницы. Причины, приводящие к возник­новению клона миеломных клеток, пока не установлены. Большин­ство исследователей связывают его появление с активацией (экспрессией) определенных онкогенов. Экспрессия онкогенов мо­жет быть обусловлена как наступающими в результате различных воздействий точечными мутациями онкогенов, так и различного рода транслокациями в пределах одной или нескольких хромосом. По-видимому, в результате этих изменений гены начинают кодиро­вать синтез измененной (опухолевой) информационной РНК и клет­ка приобретает все характеристики злокачественной. Опухолевые плазматические клетки стимулируются различными ростовыми факторами, в основном интерлейкином-6, а также, возможно, грануломоноцитарным колониестимулирующим фактором, интерлейкином-3, которые продуцируются костномозговыми моноцитами, макрофагами, Т-клетками (паракринная стимуляция) или самими миеломными клетками (аутокринная стимуляция). Показательно, что при миеломной болезни, в отличие от многих других заболева­ний крови, не выявлено специфических изменений хромосом.

В основе процесса лежит диффузное или очаговое разрастание патологических плазматических клеток, продуцирующих парапротеины. Пролиферация плазматических клеток в костном мозге при­водит в большинстве случаев к разрушению костного вещества, так как миеломные клетки продуцируют остеокластивирующий фактор. Деструкции в первую очередь подвергаются плоские кости, позвон­ки, проксимальные отделы трубчатых костей.

Многочисленные классификации миеломной болезни, выделяю­щие с различными вариациями множественно-узловую, диффуз­ную, диффузно-узловую, костную, внекостную и другие формы, по мнению многих, могут быть, скорее, этапами заболевания. Пораже­ния почек при миеломной болезни также рассматриваются различно в зависимости от морфологического подхода, либо клинического.

Классификация. Учитывая сложные взаимоотношения, склады­вающиеся в организме больного, обусловленные действием ряда этиологических, а также сопутствующих факторов, метаболических расстройств, варианты МН целесообразно рассматривать, согласно схеме Л.Морел-Мароджер (1979):

1) поражения почек, прямо связанные с миеломой (протеинурия Бенс-Джонса, почечный ацидоз, синдром Фанкони с канальцевой дегенерацией, сольтеряющий нефрит, почечная недостаточность, образование канальцевых слепков, интерстициальная плазмоцитарная инфильтрация, амилоидоз, гломерулосклероз);

2) расстройства метаболизма (гиперкальциемия, гиперурикемия, дегидратация);

3) острая почечная недостаточность (вследствие внутривенной урографии).

4) инфекционные осложнения (пиелонефрит, интерстициальный нефрит).

Патогенез. Из приведенной классификации видно, что характер вовлечения почек в патологический процесс гетерогенен и потому механизмы поражения почек должны быть рассмотрены раздельно с учетом прямого и опосредованного влияния диспротеинемии. Из­менения в почках, непосредственно связанные с формированием миеломы, обусловлены действием на почечную ткань парапротеинов.

В метаболизме целых иммуноглобулинов почки какой-либо су­щественной роли не играют. Интактные молекулы иммуноглобули­нов не проходят через нормальный клубочковый фильтр и не реабсорбируются в канальцах.

Клубочковая фильтрация этих молекул может произойти только при повреждении стенки капилляра, однако и в этом случае реабсорбции иммуноглобулинов не произойдет, и они попадут в мочу, не катаболизируясь при движении сквозь канальцы. Таким образом, наличие целых иммуноглобулинов в моче — показатель поврежде­ния клубочков.