Перелом без смещения -скелетное вытяжение грузом до 5-7 кг, при безуспешности закрытой репозиции - остеосинтез сломанного края вертлужной впадины

При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, скелетное вытяжение по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; при неэффективности закрытой репозиции -открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА

Переломы костей таза встречаются в группе пострадавших с изолированными повреждениями костей скелета в 7-8%, а при множественных и сочетанных травмах - в 40% наблюдений (Цыбуляк Г. Н., 1995). Приводим типичные механизмы травмы.

Прямой удар, при котором обычно возникают изолированные переломы отдельных костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца.

Сдавление таза между бортами автомобилей, сцепными устройствами вагонов, массивными тяжестями вследствие завалов, при наезде транспортными средствами и проч. При этом происходят наиболее тяжелые повреждения таза с нарушением целостности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня), нередко осложненные повреждением внутренних органов.

Падение на бок, на область большого вертела, при кататравмах и автомобильных авариях сопровождается переломом дна вертлужной впадины и центральным вывихом бедра.

У молодых людей встречаются отрывные переломы костных фрагментов в местах прикрепления сухожилий (отрыв передне-верхней кости подвздошной кости).

Принципиально важно деление переломов таза на две группы: с нарушением и без нарушения целостности тазового кольца, стабильные и нестабильные.

Наиболее легко протекают изолированные переломы тазовых костей, тяжелее - переломы с нарушением непрерывности тазового кольца, крайне тяжело - множественные, осложненные повреждением тазовых внутрибрюшинных органов. В последних случаях будет превалировать картина травматического шока, развивающегося в 3/4 всех наблюдений, и внутренней кровопотери, достигающей при одновременных переломах переднего и заднего полуколец 1,5-2 л, а при сопутствующих повреждениях внутренних органов - до 2,5-3 л.

Диагностика повреждений таза в ургентной обстановке должна быть непродолжительной, но тщательной и точной. Доступны обзору обе передне-верхние кости подвздошных костей и лобок, а сзади - гребни подвздошных костей. Пальпаторно определяются те же образования плюс седалищный бугор в ягодичной области и нижняя ветвь лонной кости в области бедренно-промежностной складки. При осмотре пострадавшего следует полностью обнажить. О возможных повреждениях свидетельствуют выявление локальной болезненности при пальпации, наличие внутритканевых гематом и обнаружение передаточной болезненности при нагрузке двумя руками на тазовое кольцо во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также нарушение движений в нижней конечности.

Для переломов лонной и седалищной костей характерно сгибание в коленных и тазобедренных суставах с одновременным разведением ног - вынужденное защитное положение “лягушки” (Волкович С. М., Волкович И. М., 1974), обусловленное тем, что сокращение приводящих мышц, прикрепляющихся к названным выше костям, вызывает резкую боль. Отмечается положительный симптом “прилипшей пятки” (симптом Гориневской), когда больной в положении лежа на спине не может поднять вытянутую ногу, а подтягивает ее к туловищу, скользя пяткой.

При переломах крестца и копчика резкая боль иррадиирует в ягодичную область, промежность. Сидение и дефекация резко затруднены и болезненны.

При разрыве лонного сочленения попытка к разведению согнутых и приведенных ног причиняет резкую боль.

Диагностическую ценность представляет выявление симптома Вернейля - боль в месте перелома при осторожном сдавлении таза руками в поперечном направлении на уровне гребней подвздошных костей (см. рис. 18).

Больной также испытывает боль при попытке исследователя “раздвинуть” таз, оттягивая передние части гребней подвздошных костей от средней линии (симптом Ларрея) (см. рис. 19).

Предлагая больному повернуться на бок, отмечаем, что он, с трудом выполняя это движение, обязательно поддерживает здоровой ногой поврежденную (симптом Габая). При отрывном переломе передне-верхней ости подвздошной кости, помимо локальной боли и гематомы, наблюдается симптом “заднего хода” Лозинского.

В случае двойного вертикального перелома таза Вуалемье, Нидерля, Мальгеня выявляется кажущееся укорочение конечности вследствие смещения латерального отломка вместе со всей нижней конечностью кверху. Величину смещения определяют по отстоянию передне-верхних остей от средней линии тела, по расстоянию от края мечевидного отростка грудных до названных остей поврежденной кости (рис. 45).

Асимметрия таза может быть подтверждена с помощью линий Шумахера. В норме линии, проходящие от большого вертела через передне-верхнюю ость на брюшную стенку, пересекаются по средней линии живота выше пупка.

Болезненное и рефлекторное напряжение мышц в надлобковой области вызывают не только переломы переднего полукольца таза, но и разрывы уретры, мочевого пузыря. В этих случаях изменяется окраска кожи в промежности и над лобком, нарастает тестоватый отек тканей.

Больной испытывает болезненные и безрезультатные позывы к мочеиспусканию.

Повреждения мочевыделительного тракта и других внутренних органов могут возникать даже при изолированных переломах таза.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря и кишечника сопровождаются быстрым нарастанием симптомов перитонита. Кровотечение или уретроррагия (выделение капелек крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала) свидетельствуют о повреждении уретры. Последующее ретроградное введение контрастного вещества и рентгенография помогают уточнить диагноз.

В процессе обязательного ректального исследования можно обнаружить локальную болезненность в зоне перелома тазовых костей, наличие крови в просвете кишки, свидетельствующее о повреждении ее стенки. При разрывах уретры предстательная железа легко смещается или вовсе недоступна пальпации.

Уточнить характер перелома тазовых костей позволяет рентгенография.

Повреждения сосудов. Частота повреждений сосудов (аорты и ее ветвей) при травмах этой локализации составляет 15-25% от всех сосудистых повреждений; она колеблется от 5% при закрытых травмах и до 95% при проникающих. Половину всех травм составляют повреждения дистального сегмента аорты и подвздошных артерий. Диагностика, лечебная тактика при закрытых и открытых повреждениях часто различные; они неодинаковы и для осложнений и прогноза. В первом случае диагностика почти всегда очевидна; во втором - использование инструментальных исследований необходимо во всех случаях, если позволяют показатели гемодинамики и состояние пациента.

В случаях тяжелых травм имеются трудности в лечении и прогноз зависит от трех важных условий:

во-первых, организации - времени (или быстроты) оказания помощи, обеспечения противошоковых мероприятий и перевода, при необходимости, в операционную, где параллельно выполняются реанимационные мероприятия и гемостаз;