ОСОБЕННОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ СЕКЦИЙ

Техника патологоанатомических вскрытии трупов плодов и новорожденных в связи с особенностями их анатомии и патологии несколько отличается от таковой nри вскрытии трупов люден, умерших в более старшем возрасте. Но во всех случаях необходимо стремиться установить:

1) основное заболевание (основную причину смерти) и причину, обусловившую его со стороны последа;

2) осложнения основного заболевания (непосредственную причину смерти),

3) сопутствующие заболевания;

4) степень зрелости плода (ребенка);

5) живо- или мертворожденность.

Перед секцией нужно познакомиться с историей родов и выяснить, какие причины со стороны матери и ведения родов могли обусловить заболевание и смерть плода (ре­бенка).

Большую осторожность и аккуратность необходимо соблюдать при вскрытии полости черепа и позвоночного канала, так как переполненные жидкой кровью кровенос­ные сосуды и ткани легко повреждаются и возникшие артифициальные изменения бывает трудно отличить от прижизненных изменений.

Целесообразно соблюдать сле­дующий порядок вскрытия:

1) серозные полости;

2) уда­ление внутренностей по Шору;

3) позвоночный канал;

4) полость черепа.

Вскрытие серозных полостей

Для более широкого вскрытия плевральных полостей грудину можно вычленить с костными частями ребер, отступив нa 1,5—2 см от костно-хрящевых суставов, путем рассечения их ножницами При вычленении грудины нужно стремиться не повредить крупные кровеносные со­суды шеи и подключичные, так как при этом значительно обескровливаются сосуды головного мозга и кровь зате­кает в плевральные полости. После удаления грудины отсепаровывается и удаляется зобная железа, затем вскры­вается полость перикарда, определяются состояние се­розных полостей, наличие и характер в них содержимого, кровоизлияний в плевру, перикард, капсулу зобной же­лезы, проверяется, нет ли межуточной эмфиземы легких, клетчатки средостения.

Дальше обычным срединным разрезом рассекаются кожа с подкожной клетчаткой и вся толща передней брюшной стенки, не доходя 2 см до пупка. Затем вскры­тие можно продолжить двумя способами:

1. Обойдя пупок слева, делают разрез на 2 см левее срединной линии так, чтобы пупочные артерии остава­лись неповрежденными и правее разреза. Отвернув впра­во кожно-мышечный лоскут брюшной стенки, осматрива­ют пупочные артерии и вены. Обращают внимание на их толщину, ход, плотность, наличие и характер содержимо­го в них.

2 По направлению к средине каждой паховой складки делаются разрезы. В образовавшемся треугольном лоскуте по бокам расположены пупочные артерии, а по­средине — пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Сначала исследуют пупочную вену. После визуального изучения ее рассекают продольным разрезом ножницами с тонкими браншами, что легко удается, так как просвет сосуда довольно широкий. Затем в месте развилки разре­зов пересекается пупочная вена и треугольный лоскут отворачивается вниз. Исследуют пупочную ямку, пупоч­ные артерии и соседние ткани, обращая внимание на их изменения Пупочные артерии пересекают поперек в раз­ных участках. Из пупочной ямки, содержимого пупочных сосудов всех умерших новорожденных, а в подозритель­ных случаях и у умерших плодов, даже при отсутствии видимых изменений, делают мазки для бактериоскопического и бактериологического исследований. Ткани, окру­жающие пупочную ямку, во всю толщу брюшной стен­ки, пупочные артерии и вену берут для гистологического исследования.

Исследование ядер окостенения

Для установления зрелости (доношенности, недоно­шенности) плода (новорожденного) необходимо исследо­вать ядра окостенения бедра, пяточной и таранной ко­стей, головки плеча. Исследуют ядро окостенения в ниж­нем эпифизе бедренной кости. С этой целью ногу младенца сгибают в коленном суставе, фронтальным дугообразным разрезом выпуклостью книзу от надколен­ной чашечки вскрывают коленный сустав, надколенную чашечку с мягкими тканями отворачивают на бедро и во фронтальной плоскости делают на небольшом расстоя­нии друг от друга разрезы эпифиза бедренной кости глубиной до диафиза. При осмотре пластинок определяют наличие и максимальный диаметр ядра Беклара, которое имеет красный цвет и четко определяется на белесоватом фоне хряща. Ядро Беклара появляется на 9-м месяце он­тогенетического развития. У зрелого (доношенного) пло­да диаметр его 5 мм. Параллельно с исследованием ядра окостенения изучают линию энхондрального окостенения между хрящом и губчатой костью. В норме эта линия тонкая ровная полупрозрачная в виде белой полоски обызвествляющегося хряща. Между 20-й и 24-й неделями онтогенетического развития появляются ядра окостене­ния в пяточной и таранной костях, однако они имеют большее значение в судебно-медицинской практике В па-тологоанатомической практике большее значение имеет исследование ядра окостенения головки плеча для уста­новления перезрелости (переношенности) плода. С этой целью на границе подмышечной впадины делают разрез мягких тканей, лоскут отсепаровывают и вывихивают го­ловку плеча, которую затем рассекают фронтальными разрезами на несколько пластинок. Наличие ядра око­стенения указывает на переношенность.

Исследование позвоночника

Внутренности удаляют единым комплексом по Шору, после чего исследуют позвоночник (обязательно во всех случаях). Особое внимание нужно обращав на признаки травмы, которые при невнимательном осмотре можно не заметить. К ним относятся растяжения позвоночника, надрывы связок, локализующиеся чаще всего в шейном и грудном отделах. В этих местах позвоночник может быть более подвижным при его растяжении и сжатии по продольной оси и сгибании, здесь отмечаются также кро­воизлияния в переднюю продольную связку позвоночни­ка, которые обычно локализуются соответственно меж­позвоночным дискам. Такие кровоизлияния в отличие от большей подвижности при сгибании и растяжении позво­ночника являются бесспорным доказательством растяже­ния его при жизни плода. У умерших плодов и новоро­жденных позвоночный канал вскрывают спереди, рассе­кая до самого канала брюшком скальпеля хрящ между дужками и телами позвонков. При этом тела позвонков выделяют в едином комплексе. Для более удобного вы­членения тело III поясничного позвонка нужно отсечь от тела IV, выделяемый блок тел позвонков приподнять вверх и повернуть немного в противоположную от разре­за сторону. Таким образом, вскрытие позвоночного кана­ла нужно производить под контролем зрения, стараясь не повредить спинной мозг. Нельзя вскрывать позвоноч­ный канал путем рассечения дужек позвонков ножница­ми, так как при этом повреждается спинной мозг.

После вскрытия канала изучается эпидуральное про­странство; спинной мозг за твердую мозговую оболочку придерживается пинцетом, а кончиком скальпеля рассе­каются корешки и мозг удаляется вместе с твердой моз­говой оболочкой. По удалении спинного мозга эпидураль­ное пространство осматривается при помощи лупы. Сквозь лупу исследуются корешки спинного мозга и меж­позвоночные нервные ганглии. Обращается внимание на наличие отека, кровоизлияний, разрывов. Спинной мозг лучше исследовать после непродолжительной фиксации в 10% нейтральном формалине. После чего твердая моз­говая оболочка рассекается лезвием безопасной бритвы и при помощи лупы исследуются внутренняя ее поверх­ность и мягкая мозговая оболочка. При осмотре обра­щают внимание па субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния, надрывы. Затем спинной мозг рассекают на небольшие столбики и изучают на поперечном сече­нии. При этом могут быть обнаружены кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия), размягчения, кисты, раз­рывы.