При одно- и дву лоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.

При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длинну радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности.

Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации.

При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.

Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.

Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.

Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости.

В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на:

1. одномоментные

2. двухмоментные

3. трехмоментные

Одномоментные ампутации.

Иначе их называют гильотнинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы до кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость.

Достоинства:

этого способа заключается в том, что он простой и быстрый может применятся в условиях массового поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией.

Недостатки:

Все гильотинные ампутации требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию.

Такая гильотинная ампутация считается предварительной и требует реампутации.

Двухмоментные ампутации.

Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу конечности. Вторым приемом мышцы рассекаются по краю оттянутой кожи.

Разновидность двухмоментной ампутации является ампутация предплечья по способу с манжеткой. Первым приемом при этом способе рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Затем все эти слои отпрепаровываются и заворачиваются как манжет рукава в проксимальном направлении конечности. Длинна манжетки рассчитывается аналогично двухмоментному способу.

Вторым приемом мышцы рассекаются на уровне отвернутой манжетки до кости.

Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые “ушки”, которые необходимо иссекать.

Недостатком двухмоментной ампутации является формирование кожного рубца на опорной или рабочей поверхности культи.

Ампутация по способу манжетки формирует кожный рубец на боковой поверхности культи (краевой)

Трехмоментная ампутация

Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях.

Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция.

Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы.

Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация

иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.

Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.

Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.

Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.

Конусно-круговые ампутации

показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени.

Таким образом гильотинные ампутации (одномоментные) и конусно-круговые ампутации (3х моментные) считаются предварительными ампутациями т.е. они требуют реампутации для протезирования.

II этап ампутации.

Обработка надкостницы и перепиливание кости.

В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы

А) апериостальный

Б) субпериостальный

Апериостальный способ предложен в 1901г. Бунге. Заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом.

Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы.

Зачем нужно отступать на 2 мм? Чтобы не повредить надкостницу на остающейся части кости, т.к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи.

Костный мозг вычерпывать из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут также образовываться остеофиты или развится некроз или остеомиэлит кости.

Нельзя оставлять большой участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может развиться концевой некроз участка кости.

Субпериостальный способ

обработки надкостницы и перепиливания кости предложил Вольтер в 1910 г.

Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении.

После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом.

Технически снять надкостницу не повредив ее очень трудно, а повреждения могут привести к образованию остеофитов.

Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью а у старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались надкостницей. Поэтому в настоящее время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте.