ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

I. Введение

1. Электрофизиологические основы формирования электрокарди­ограмм.

2. Техника регистрации ЭКГ.

3. Методика анализа ЭКГ.

4. Нормальная ЭКГ.

II. Синдром нарушения ритма сердца.

1. Синдром нарушения образования импульса.

2. Синдром нарушения проведения импульса.

3. Синдром комбинированных нарушений.

III. Синдром электрического преобладания отделов сердца.

1. Гипертрофия предсердий.

2. Гипертрофия желудочков.

IV. Синдром очагового поражения сердца.

1. ЭКГ симптом ишемии.

2. Симптом повреждения.

3. Симптом некроза.

V. Синдром диффузных изменений.

1. Изменения комплекса QRS.

2. Изменения конечной части комплекса QRSТ.

Электрокардиограмма - графическое выражение изменений во времени интегральной электрической активности сердца.

Метод позволяет оценить важнейшие функции сердца: автома­тизм, возбудимость и проводимость.

В основе электрических явлений, возникающих в сердечной мышце, лежит перемещение через наружную мембрану миокардиальной клетки ионов калия, натрия, кальция, хлора и др. Клеточная мемб­рана в электрохимическом отношении представляет собой оболочку, имеющую избирательную проницаемость для различных ионов. Трак­товка происхождения электрокардиограммы (ЭКГ) с позициии теории трансмембранного потенциала действия была изложена в курсе Генез нормальной ЭКГ, происхождение и характер ее патоло­гических изменений наиболее наглядно объясняет векторная теория сердечного диполя.

Электрические явления, связанные с деятельностью всего сердца, принято рассматривать на примере отдельного мышечного волокна. Это допустимо, поскольку электрические процессы, проис­ходящие в миокардиальной клетке и в сердце в целом имеют общие закономерности.

В состоянии покоя наружная поверхность клеточной мембраны мышечного волокна заряжена положительно (+). При возбуждении на­ружная поверхность деполяризованного участка изменяет заряд на отрицательный (-). Реполяризация мышечной клетки сопровождается восстановлением (+) зарядов на ее поверхности.

Процесс распространения по мышечному волокну волны деполя­ризации, как и волны реполяризации, схематически можно предста­вить в виде перемещения двойного слоя зарядов, расположенных на границе возбужденных, заряженных (-) и невозбужденных, заряжен­ных (+) участков волокна. Эти заряды равны по абсолютной величи­не, противоположны по знаку и находятся на бесконечно малом расстоянии друг от друга. Такая система, состоящая из двух рав­ных по величине, но противоположных по знаку зарядов, называется диполем. Положительный полюс диполя всегда обращен в сторону не­возбужденного, а отрицательный полюс - в сторону возбужденного участка мышечного волокна.

Диполь может послужить моделью электрической активности от­дельного мышечного волокна, которое обозначают как элементарный диполь. Элементарный диполь характеризуется разностью потенциа­лов и является источником элементарной электродвижущей силы (ЭДС). ЭДС - величина векторная; ее характеризуют абсолютное значение и направление. В электрокардиографии принята положи­тельная полярность вектора, т.е. направление от (-) к (+).

На поверхности невозбужденного мышечного волокна разность потенциалов отсутствует - регистрирующий прибор фиксирует изоли­нию. При появлении возбуждения на границе возбужденных и невоз­бужденных участков появляется диполь, который вместе с волной возбуждения на ее "гребне" перемещается по мышечному волокну. Между возбужденными и оставшимися на данный момент в состоянии покоя участками поверхности миокардиального волокна возникает разность потенциалов. Если электрод, соединенный с положительным полюсом регистрирующего прибора (активный, дифферентный), обра­щен к (+) полюсу диполя, т.е. вектор ЭДС направлен к этому электроду, то регистрируется отклонение кривой вверх или положи­тельный зубец. В случае, когда активный электрод обращен к отри­цательному заряду диполя, т.е. вектор ЭДС направлен от этого электрода, возникает отклонение кривой вниз или отрицательный зубец.

В каждый момент сердечного цикла в состоянии возбуждения оказывается множество мышечных волокон, которые предятавляют со­бой элементарные диполи. При одновременном существовании нес­кольких диполей их ЭДС взаимодействует по закону сложения векто­ров, образуя суммарную ЭДС. Таким образом, при определенных до­пущениях сердце можно рассматривать как один точечный источник тока - суммарный единый сердечный диполь, продкцирующий суммар­ную ЭДС.

При строго последовательном распространении возбуждения по миокарду, когда на разных этапах этого процесса вовлеченными в состояние возбуждения оказываются различные, но определенные по локализации участки сердца и разные по величине мышечные массы, суммарная ЭДС последовательно и закономерно изменяется по вели­чине и направлению. Каждому отдельному моменту сердечного цикла соответствует своя суммарная моментная ЭДС.

Импульс к возбуждению сердца в норме генерируют Р-клетки синоатриального узла, обладающие наиболее высоким автоматизмом (способностью к спонтанной медленной диастолической деполяриза­ции). Из синоатриального узла, расположенного в верхней части правого предсердия, возбуждение распространяется по сократитель­ному миокарду предсердий (сначала правого, затем обоих и на зак­лючительном этапе - левого), по межпредсердному пучку Бахмана и межузловым специализированным трактам (Бахмана, Венкебаха, Торе­ля) к атриовентрикулярному узлу. Основное направление движения волны деполяризации предсердий (суммарного вектора) - вниз и влево.

Пройдя атриовентрикулярное соединение, где происходит рез­кое снижение скорости распространения возбуждения (атриовентри­кулярная задержка проведения импульса), электрический импульс быстрораспространяется по внутрижелудочковой проводящей системе. Она состоит из пучка Гиса (предсердно-желудочкового пучка), но­жек (ветвей) пучка Гиса и волокон Пуркинье. Пучок Гиса делится на правую и левую ножки. Левая ножка вблизи от основного ствола пучка Гиса разделяется на два разветвления: передне-верхнее и задне-нижнее. В ряде случаев имеется третья, срединная ветвь. Конечные разветвления внутрижелудочковой проводящей системы представлены волокнами Пуркинье. Они располагаются преимущест­венно субэндокардиально и непосредственно связаны с сократитель­ным миокардом. Поэтому распространение возбуждения по свободным стенкам желудочков идет из множества очагов в субэндокардиальных слоях к субэпикардиальным.

Возбуждение сократительного миокарда желудочков начинается с левой половины межжелудочковой перегородки, куда раньше прохо­дит электрический импульс по более короткой левой ножке. Волна возбуждения движется вправо. В норме охват возбуждением всей межжелудочковой перегородки происходит за 0,02-0,03 с. Через 0,005-0,01 с от начала возбуждения перегородки процесс деполяри­зации распространяется на субэндокардиальные слои миокарда вер­хушки, передней и боковой стенок правого желудочка. Волна воз­буждения перемещается к эпикарду, поэтому суммарный вектор депо­ляризации правого желудочка направлен вправо и вперед, как и ве­тор межжелудочковой перегородки. Вместе они на протяжении первых 0,02-0,03 с определяют направление ранних суммарных векторов сердца вправо и вперед.