3.Остановка собственно кровотечения: 1)Внутривенно CaCl2 10%. Вводится медленно, струйно. Са является активатором многих этапов плазменного гемостаза, что способствует образованию тромбов в месте кровотечения. Кроме того, Са попадает в малый круг кровообращения через 5-7 секунд после внутривенного введения и не происходит его разведения. 2)Попытки сгустить кровь. Используют желатиноль. 3)Попытки активизировать процессы коагуляции, что достигается введением эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно. Кроме того вводят активатор свертывания крови - дицинон. Этот препарат также вводится внутривенно. При непрекращающемся кровотечении возможно применение свежей крови. Кровь при кровотечении используется не с точки зрения возмещения кровотечения, а с точки зрения введения естественных факторов свертывания крови.

Кроме того, больного надо подвергнуть дифференциально-диагностическому исследованию, которое включает: - рентгеновское исследование, - тонографию, - фибробронхоскопию, - оценку внутрисердечной дечтельности: ЭКГ, эхокардиография.

При пороках прогоноз неблагоприятный, так как это, как правило, неоперабельные боьные. Если подозреваем туберкулез, то ищем МБТ, так как если есть кровотчение, то есть распад, а следовательно - бацилловыделение. Кроме того, необходима реакция Манту, РСК с туберкулезным антигеном. При абсцедировании вопрос решается двояко. Если абсцессы свежие и кровотечения не возобновляется, то такие больные лечатся консервативно до 3-х месяцев. После трех месяцев - операция. Если эпизоды кровотечения повторяются, то решается вопрос о резекции и ее обьеме (доля, долька и т.д.). При наличии бронхоэктазов выбирается следующая тактика: локальные бронхоэктазы могут быть оперированы, но это, как правило, врожденная патология. В большинстве случаев имеюся диффузные бронхоэктазы, связанные с большим количеством бронхитов. Необходима тщательная санация бронхиального дерева, так как обострение воспалительного процеса чаще всего приводит к кровотечению. При некупирующемся кровотечении больные госпитализируются в клинику торакальной хирургии.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

По клиническим проявлениям делятся на два варианта:

1. Скрытые кровотечения: в клинике на первое место выходит хроническая железодефицитная анемия.

2. Массивные кровотечения: в клинике на первое место выходят проявления гиповолемии вплоть до развития гиповолемического шока.

Скрытые кровотечения позволяют обследовать больного в плановом порядке на предмет - скрытых десневых кровотечений из полости рта, - кровотечений из пищевода (опухоли, эрозии, дивертикулы пищевода), - диафрагмальных грыж, - эрозивных гастритов, - язвы желудка, - язвы двенадцатиперстной кишки, - опухоли восходящего отделатолстого кишечника, - опухоли, полипы прямой кишки, - геморой.

Примассивных кровотечениях времени на обследование нет. Как правило, эти кровотечения начинаются на фоне полного здоровья или предшествующего мучительного дискомфорта со стороны ЖКТ и характеризуются: - внезапным появлением эпизодов слабости, сопровождающейся тахикардией, липким потом, - головокружением, - внезапной бледностью, - снижением АД.

Т.е. в клинике яркая вегетативная реакция, связанная с повышением симпатической системы. Активация симпатического нерва ведет к сужению сосудов, что дает бледность. Холодный пот связан с активацией катехоламинами потовых желез. Тахикардия также связана с активацией симпатического нерва. Снижение давления отражает выраженность уменьшения ОЦК.

Если спазм сосудов и тахикардия компенсируют уменьшение ОЦК, то существенного снижения АД не будет или это снижение будет кратковременным. Если компенсации нет, то снижение АД будет значимым. Т.е. не всегда будет снижение АД. Уровень АД характеризует тяжесть и величину кровотечения.

В перифирической крови обнаруживается снижение гематокрита, так как компенсация идет за счет мобилизации жидкости из тканевого пространства. В норме гематокрит: 40% у женщин 45% у мужчин Гемоглобин также снижается, но если анализ крови сделан быстро, то нормохромная анемия. Если этот анамнез делается через несколько дней, то гипохромная анемия, причем гематокрит может быть удовлетворительным, так как выброс из костного мозга эритроцитов, их юных форм произошел. Обычными методами форму эритроцитов (юные или нет) не определить.

Наиболее легка диагностика кровотечений из желудка. Наиболее частой причиной этого кровотечения являются рак, язва, полип. Также не сложна дианостика из вен пищевода. В этих случаях кровотечение сопровождается появлением рвоты. В отличии от легочных кровотечений, кровь или кровавые массы, эвакуированные из желудка имеют темную окраску, так как при желудочном кровотечении идет быстрая реакция с солянной кислотой, в результате чего образуется гемотин. Гемотин имеет коричневый темный оттенок, так как кровь сворачивается. Т.е. кровавые массы или кровь, эвакуиворанная из желудка, будет коричневого оттенка или цвета кофейной гущи. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода кровь имеет темный оттенок, это кровотечение венозной кровью.

Если рвоты не было, что может иметь место при небольших кровотечениях из нижней части желудка, особенно, если содержимое желудка жорошо эвакуируется по ходу пищеварения или при кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперсной кишки, то в течении 12-24 часов будет черный, дегтеобразный стул.

При массивных кровотечениях из тонкого и толстого кишечника наличие дектеобразного стула не обязательно, так как дегтеобразный стул образуется за счет дальнейших реакций гемоглобина, который уже прореагировал с солянной кислотой (в норме солянная кислота полностью нейтрализуется в двенадцатиперстной кишке, ниже этой кишки содержимое ЖКТ щелочное). При кровотечениях из кишечника (как тонкого, так и толстого) будет рыхлый, жидкий стул без признаков энтерита или колита.

Кровотечения из сигмы и прямой кишки проявляются появлением того или иного количества крови в стуле. Эти кровотечения, как правило, после стула, сверху стула.

Необходимо учитывать, что иногда кровотечение из ЖКТ могут быть связаны с антикоагулянтами и фибринолитиками. Т.е. при их назначении необходимо учитывать противопоказания к этим препаратам. Противопоказания для назначения антикоагулянтов: - портальная гипертензия, т.е. цирроз печени, - язвенная болезнь, - язвенный колит, - кровоточащий геморрой. Еще одной причиной кровотечения из ЖКТ является ишемия органов брюшной полости, связанная с сердечно-сосудистыми катастрофами. Это те ситуации, когда сложно поставить диагноз: 1)инфаркт миокарда, в результате которого происходит централизация кровообращения и развивается острый эрозивный гастрит. В этом случае в клинике на первое место выступает картина кровотечения. 2)острые нарушения мозгового кровообращения, так как будет рефлекторное нарушение регуляции кровообращения брюшной полости с развитием желудочно-кишечных кровотечений в результате острых эрозивных гастритов или стрессовых язв. Если диагноз желудочно-кише