ГОНОРЕЯ.

Этиология.

Заболевание вызывается гонококком; гонококки чувствительны к повышенной температуре (погибают при температуре более 56 градусов), высыханию, действию химических соединений (соли серебра, ртути). При лечении сульфаниламидами и антибиотиками могут образовываться L- формы гонококка, отличающиеся от типичной морфологическими и биологическими свойствами, это происходит при условии недостаточной дозировки препаратов. Гонококк становится нечувствительным к препарату, вызывавшему их образование (переносят, дозу в тысячи раз большую, чем чувствительные гонококки). Имеют различную величину, чаще шаровидную форму. В последнее время распространены штаммы, вырабатывающие пенициллиназу. Инкубационный период при гонорее составляет от 3-5 до 14-15 дней.

Патогенез.

Путь передачи чаще половой, бытовой путь (через белье, мочалки, полотенца). Наблюдается очень редко (чаще у девочек). Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы). И эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку. Описаны случаи орофарингеальной гонореи, гонорейного стоматита, насморка, гонореи глаз.

Слизистая влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококкам. Гонококк распространяется чаще по слизистой оболочке путем непосредственного перехода по “каналам” (каналикулярный путь распространения - по протяжению). Гонококки могут проникать в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных сосудов в мочеполовых органах. Приобретенного иммунитета при гонореи нет. Реинфекция протекает так же остро, как и первичное заражение. Врожденного иммунитета также не существует.

Классификация.

По длительности и интенсивности реакции организма.

А. Свежая (длительность не более 2 мес.)

· острая

· подострая

· торпидная (малосимптомная)

По локализации

а. Нижнего отдела половых органов

б. Верхнего отдела половых органов

Гонорея нижних отделов половых органов.

Гонорейный уретрит.

Клиника: ощущения боли и рези в начале мочеиспускания (передний уретрит) либо в конце его (задний уретрит).

Объективно: отек и гиперемия губок уретры, выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

Гонорейный эндоцервицит (85-98%).

Клиника: жалобы на гноевидные бели, тянущая боль внизу живота.

Объективно: отек и гиперемия слизистой шейки матки, истинная эрозия вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Гонорейный бартолинит (см. Предыдущую лекцию).

Гонорейный кольпит и вульвовагинит.

Клиника: жалобы на обильные выделения, жжение и зуд. Процесс часто сочетается с кандидозным и трихомонадным кольпитом.

Гонорейный проктит (30-47%). Обычно сочетается с поражением мочеполовых органов и развивается вторично в результате затекания гноя из половых путей.

Клиника характеризуется тенезмами, жжением и зудов в анусе и незначительными выделениями.

Объективно: кожа вокруг ануса гиперемирована, складки отечны, с наличием трещин и гнойного отделяемого, изредка наблюдается полипозные разрастания.

Гонорея верхнего отдела половых органов.

Гонорейный эндометрит.

Клиника: ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головная боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровяные выделения, повышение температуры тела.

Объективно: при двуручном гинекологическом исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции.

Гонорейный сальпингооофорит.

Обычно бывает двусторонним (в отличие от септического). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубовариальных образований, пиосальпинкса.

Гонорейный пельвиоперитонит.

Наблюдается у 16.4% больных свежей и 2.2% - хронической гонореей. Процесс обычно развивается с брюшинного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. Характерно внезапное начало - резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела до 40 градусов. Живот при осмотре резко болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины.

ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ.

Бактериоскопия (материал - из цервикального канала, уретры, влагалища, при необходимости - прямой кишки).

Бактериологический методы - посев указанных выделений на среду с добавлением нативного белка и витаминов.

При хронической и торпидной гонореи эти исследования проводят в течение первых 3-х дней после провокации.

Методы провокации:

· химическая - смазывание уретры раствором азотнокислого серебра

· биологическая - внутримышечное введение гоновакцины (500 млн. микробных тел)

· физиологическая - менструация, когда мазки берут в дни наибольшего кровотечения

· физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук

ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериальная терапия.

· Бензилпенициллин натрий 1 млн. 4-6 раз в сутки внутримышечно в течение 5 дней.

· Оксациллин 1.0 4 раза в сутки внутримышечно в течение 1 недели.

· Цефазолин 1.0 2-4 раза в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней.

· Тетрациклин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.

· Левомицетин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.

· Сульфадиметоксин 1.0 4 раза в сутки 5-7 дней.

Иммунотерапия - используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапия - пирогены, продигиозан, аутогематерапию (АГТ).

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3-х дней менструальных циклов.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. В половые органы инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно из очагов первичного туберкулеза.

Среди больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов туберкулез диагностируется у 10-11% , среди женщин с бесплодием - у 10-22%, среди больных с нарушением менструального цикла - у 8.4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ (МЗ СССР, 1979).

1. Туберкулез придатков матки с наличием признаков активности (VA, VБ группы диспансерного учета). Клинические формы:

а. С незначительными анатомо-функциональными изменениями.

б. С выраженными анатомо-функциональными изменениями.

В. С наличием туберкулемы.

При каждой форме процесс различают по характеру течения (острый, подострый, хронический); по распространенности (поражением матки, шейки, вульвы, влагалища, вовлечение в процесс брюшины и прилегающих органов, асцит); по фазам (инфильтрация, рассасывание, обызвествление, рубцевание); по бацилловыделению (ВК+ и БК-).

2. Туберкулез матки с наличием признаков активности (группы VA VБ)

а. Очаговый эндометрит

б. Тотальное поражение эндометрия

в. Метроэндометрит

3. Туберкулез шейки матки, вульвы, влагалища