Атипическая гиперплазия бывает структурная и клеточная. Структурная гиперплазия более благоприятна по течению и прогнозу - атипия выражена только в характере расположения клеток. Клеточная гиперплазия - есть клеточная атипия - что подразумевает carcinoma in situ. Атипическая гиперплазия может быть локальная и диффузная. Выделяют также слабо, умеренно и тяжелую степень гиперплазии. По длительности этот процесс длится в течение 12-13 лет. Как правило, при первом патогенетическом варианте наблюдается последовательность перехода железистой гиперплазии в атипическую гиперплазию и в рак.

При втором патогенетическом варианте сразу развиваются низкодифференцированные аденокарциномы, редко наблюдаются этапы прогрессирования опухоли.

Рак эндометрия. Формы роста:

· в 90% случаев это экзофитные опухоли в трубных углах и дне матки, в 5% - эндофитные опухоли.

Существуют эндокринные клетки, которые находятся в эндометрии - апудоциты. Эти клетки вырабатывают биогенные амины, отражая гормональный уровень в организме. В нормальном эндометрии их содержится небольшое количество, при железистой гиперплазии содержание этих клеток возрастает до 25% в высокодифферцинцированных аденокарциномах их до 50%, в низкодифференцированных аденокарциномах - 10%.

Клиника: указание больной на ациклические маточные кровотечения ( в то время как миома матки характеризуется циклическими маточными кровотечениями; жалобы на водянстые выделения, указывают на то, что развивается инвазия опухоли (лимфорея). Нередко женщины в возрасте 50-60 лет жалуются не на кровянистые выделения, а на водянистые, что говорит то том, что развился инвазивный процесс, и по всей видимости это второй патогенетический вариант.

Диагностика.

План диагностики един для гиперпластических процессов и рака эндометрия.

· анамнез, жалобы

· УЗИ. Лучше начать именно с этого исследования, так как можно увидеть толщину эндометрия. Особенно у женщин в постменопаузе эндометрий должен быть атрофичен, а при раке он наоборот расширен ( 10-20 мм). Также можно быстро диагностировать опухоль яичника.

· Цитологическое исследование эндометрия при взятии аспирата из полости матки. Это исследование не дает право поставить диагноз рак эндометрия (необходимо раздельное диагностическое выскабливание - гистологическое исследование - верификация диагноза.

· Гистероскопия - идеальный метод - так как можно увидеть опухоль и взять биопсию.

· Для уточнения диагноза: нахождение локализации метастазов. УЗИ с вагинальным датчиком, томография ЯМРТ, лимфография.

· Гистеросальпинграфия используется реже, но помогает уточнить локализацию онкологического процесса.

Любую больную с подозрением на гиперпластический процесс и рак эндометрия для исключения первично-множественной опухоли необходимо исследовать молочные железы.

Лечение.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия (то есть железистой гиперплазия). Учитывая в патогенезе основные факторы - гиперэстрогению, то подбирают гормоны. Этапы лечения у женщин репродуктивного возраста - остановка кровотечения и формирование правильного менструального цикла. Железистая гиперплазия требует назначения синтетических эстрогенных и гестагенных препаратов ( по аналогии с дисфункциональными маточными кровотечениями - 6, 5, 4 таблетки, и далее с 1 по 25 день цикла). С целью лечения гиперплазии эндометрия можно назначать монофазные (силест, овидон), двухфазные (антавин) и трехфазные (триквилор, тризистон) препараты. Если есть протипоказания к назначению эстрогенов (сердечно-сосудистая патология, тромбофлебиты, патология печени) то назначают только гестагенные препараты (норкалут с 5 по 26 день цикла, туренал, депо-провера, 17-ОПК). Лечение идет не менее 8 месяцев, до года.

В 45- 50 лет назначают гестаген-эстрогенные препараты в постоянном режиме в течение 4-6 месяцев. После 50 лет рекомендуется назначение только гестагенных препаратов - норкалут, туренал и 17-ОПК (внутримышечно 250 мг 2 раза неделю). Депо-провера (10 мг в таблетках, в инъекциях - 1 инъекция в неделю). То же самое лечение при железистых полипах.

Атипическая гиперплазия эндометрия требует более активного лечения. В репродуктивном периоде назначают на 2 месяца 500 мг 17-ОПК три раза в неделю. Контроль - соскоб эндометрия. Затем 2 месяца 500 мг 17-ОПК 2 раза в неделю. Затем 2 месяца - 500 мг 1 раз в неделю. Если есть эффект, то надо делать операцию экстирпацию матки.

Депо-провера по 400 мг 1 раз в неделю. На фоне лечения 17-ОПК и гестагенов морфологические преобразования эндометрия будут выражаться в устранении железистой гиперплазии, и формировании секреторной трансформации эндометрия, а в дальнейшем и атрофии. На фоне лечения гестаген-эстрогенными препаратами будет развиваться железистая регрессия, а затем и атрофия.

Как правило неэффективность гормональной терапии при гиперплазии эндометрия обусловлена миомой матки, органическими причинами (опухоли яичников, гиперплазия ТК ткани, миома матки). При неэффективность лечения атипической гиперплазии надо более подробно искать аденокарциному.

На втором этапе у женщин репродуктивного возраста назначают синтетические эстроген-гестагенные препараты, но желательно монофазные. Если женщина молодая, заинтересована в беременности, то по истечении полугода можно беременность разрешить.

Курс лечения при атипической гиперплазии 24 -28 г 17-ОПК. Единственное показание для назначения андрогенов женщинам - атипическая гиперплазия у женщин в постменопаузальном периоде, как второй этап. Норкалут обладает вирилизующим действием (лучше молодым не назначать).

Рак эндометрия.

1 стадия:

А - процесс ограничен эндометрием

Б - в процесс вовлекается миометрий

2 стадия: опухоль поражает тело и шейку матки,

3 стадия - опухоль выходит за пределы малого таза. Идет инфильтрация в параметрий.

4 стадия - отдаленные метастазы.

Регионарные метастазы располагаются в области наружных подвздошных артерий, то есть по ходу кровеносных сосудов.

Объем операции - расширенная экстирпация матки с придатками (разработал Бохман). Расширенная предусматривает тазовую лимфаденэктомию. Выполняется такая операция при 1 стадии. При 2 стадии - выполняют операцию Вергейма - с удалением шейки и части влагалища.

Лечение должно быть комплексным - дистанционная лучевая терапия, внутриполостная лучевая терапия, гормонотерапия у больных с высоко и среднедифференцированной аденокарциномой.