Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.

Если установлен диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообще не надо.

Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование производить необходимо.

Таким образом УЗИ - основной методы диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.

Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты основана не на объеме кровопотери (так как кровопотеря может быть обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);

· на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.

· При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.

Для выработки тактики ведения родов надо точно знать вариант неполного предлежания плаценты.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

1. Высок процент развития преждевременных родов потому что появляется симптом кровотечения. Преждевременные роды чаще всего разовьются у женщин с полным предлежанием плаценты.

2. Беременность проходит на фоне анемического синдрома (вообще анемия беременных встречается в 50% случаев). Плод развивается в условиях хронической гипоксии - гипотрофичен (маловесный, но не отстает в умственном развитии).

3. При нормальном течении беременности прирост ОЦК составляет 1-1.2 мл, при предлежании прирост составляет не более 500 мл, это означает что высок риск развития гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере ( так как нет резерва ОЦК для централизации и компенсации).

4. Очень часто имеет место поперечное или косое положение плода или тазовое предлежание, которое в свою очередь характеризуется определенными осложнениями.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.

При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны и следовательно метод родоразрешения один - кесарево сечение.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ.

При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение в плановом порядке.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия производится с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточащих сосудов к костям таза.

Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:

1. Родовая деятельность хорошая.

2. Имеется головное предлежание.

3. Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.

4. Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

1. Наиболее часто развивается гипоксия плода.

2. Слабость родовой деятельности не часто так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.

3. Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде - ДВС синдром, так как :

· нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки

· потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты

· при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.

ТАКТИКА ВРАЧА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

1. Уточнить жалобы больной (основная жалоба - кровотечение повторяющееся, наружное, алой кровью).

2. Собрать анамнез , оценить общее состояние, и объем кровопотери (уточнить показатели гемодинамики).

3. Наружное акушерское исследование для того что уточнить:

· высокое стояние дна матки

· подвижная предлежащая часть

· сердцебиение, шум сосудов плаценты

4. Осмотр шейки в зеркалах ( так как небольшие кровотечения могут быть связаны с полипом шейки матки, раком шейки матки, варрикозно расширенными венами).

5. УЗИ для уточнения варианта предлежания.

6. Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.

Встречается 1/120 родов ( в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.

ГРУППЫ РИСКА.

1. Женщины с осложнениями течения беременности , гестозом так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.

2. Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3. Женщины с заболеваниями почек.

4. Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.

ПОНРП начинается с мелкоточечных кровоизлияний которые могут сливаться с образованием ретроплацентарной гематомы объем которое может разным ( от незначительного до большого). Ретроплацентарная гематомы располагается между плацентарной тканью и мышечной стенкой матки.