Первый уровень: По статье 49: врач единолично может выдавать листок нетрудоспособности в течение 30 дней. Единолично и единоразово имеет право выдавать листок до 10 дней на протяжении месяца. Средний медицинский работник имеет право выдавать листок на 5 дней, и максимальный срок -10 дней.

Второй уровень: КЭК - клинико-экспертная комиссия.

Третий уровень: КЭК органа управления здравоохранения территории (района, центральной районной больницы, ТМО и т.д.).

Четвертый уровень: КЭК органа управления здравоохранения субъекта федерации (областная, обще городская).

Пятый уровень: главный специалист по ЭВН министерства здравоохранения.

90% осуществляется на 1-2 уровне.

1 уровень: лечащий врач должен определить признаки ВН на основе оценки состояния здоровья, затем определить характер и условия труда, степени социальных факторов. Раньше экспертиза проводилась только на основе оценки состояния здоровья и выражалась в процентах до 1922 года. После была введения 6 групповая классификация ВН. С 1932 года введения трехгрупповая классификация инвалидности и отдельно временная нетрудоспособность.

Вторая задача: врач должен зафиксировать жалобы и объективные данные, назначить процедуры и поставить диагноз.

Третья задача: определить лечебно-охранительные мероприятия (вид лечебно-охранительного режима - домашний, амбулаторный и др.).

Четвертая задача: определение сроков нетрудоспособности с учетом основного и сопутствующего заболеваний.

Пятая задача: правильно оформить и выдать листок (справку) о ВН.

Другие задачи: оценить эффективность лечения, обосновать продление срока ВН, своевременно направить больного на КЭК, которая имеет право держать больного на больничном листе 10 месяцев (12 месяцев при травме и туберкулезе); при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима в том числе алкогольном опьянении врач должен сделать соответствующую запись в листке нетрудоспособности; выявление стойкой утраты трудоспособности и своевременно направлять на МСЭК; диспансеризация и определение группы часто и длительно болеющих (все пациенты, которые имели в год 4 и более утрат нетрудоспособности по одному заболеванию более 40 дней или по разным заболеваниям 6 случаев и 60 дней соответственно); при выписке на работу врач должен обосновать заключение для закрытия листа нетрудоспособности. Врач также должен анализировать причины выхода на инвалидность.

Функции и обязанности КЭК:

1. Продление и установление индивидуальных сроков ВН по больничным листам.

2. Решение сложных и конфликтных случаев в ЭВН.

3. Определение направления на лечение за пределы административной территории.

4. Направление на МСЭК. Лечащий врач может направить на МСЭК только через КЭК.

5. Решение вопросов трудоустройства заболевших: перевод на более легкую работу с сохранение прежнего заработка.

6. Решение вопросов в случае исков и претензий страховых компаний по качеству медицинской экспертизы.

7. Решение об освобождении от экзаменов в учебных заведениях.

В состав КЭК входят: лечащий врач, заведующий отделением (заместитель главного врача по экспертизе или главный врач). Обязательно решение закрепляется штампом или круглой печатью.

Выделяют до 8 видов ВН (хотя в законодательстве 6):

1. ВН в связи с болезнью

2. Травма и отравление. В больничном листе необходимо подчеркнуть сведения о бытовой травме или отравлении.

3. По уходу за больным. Для взрослых - на 3 дня, и через КЭК может продляться до 7 дней. Листок не должен выдаваться за прошедшие дни и оформляется в день обращения. При обращении в конце рабочего дня листок выдается со следующего рабочего дня. Если это алкогольное опьянение то обязательно это помечается. При наступлении нетрудоспособности во время неоплачиваемого отпуска или в период беременности листок нетрудоспособности выдается только со дня окончания этих отпусков. Если отпуск очередной (оплачиваемый), то листок выдается в день обращения. Справки выдаются гражданам, обращающимся за консультативной помощью, направлению военкоматов и следственных органам, студентам. По уходу за ребенком: при амбулаторном лечении - на весь период острого заболевания или до ремиссии хронического заболевания. Если ребенок старше 7 лет то больничный лист выдается до 15 дней, если не требуется большего срока. При стационарном лечении - до 7 лет - на весь период лечения, старше 7 лет - только по заключению КЭК. Выдается тому, кто непосредственно осуществляет уход за ребенком.

4. По беременности и родам. Больничный лист выдается с 30 недель беременности единовременно на 140 дней (70 дней до родов и 70 дней после родов). При многоплодной беременности: с 28 недель и на 180 дней. !!! При осложнениях в родах больничный лист выдается после родов дополнительно на 16 дней ( в общем на 156 дней).

5. При карантине листок нетрудоспособности выдается на срок карантина по представлению врача - эпидемиолога.

6. Для санаторно-курортного лечения.

7. Для протезирования и помещения в стационар.

8. При временном переводе на другую работу в связи с туберкулезом или профзаболеванием.

Врачи несут дисциплинарную ответственность за неправильную выдачу листков.

В настоящий момент существует следующий подход в оплате больничных листков:

· 50% оплата - непрерывный стаж до 3 лет. Не члены профсоюза - 25%.

· 100% оплата - непрерывный стаж 8 лет и более, по беременности, производственной травме и профессиональных заболеваниях и инвалиды великой отечественной войны.

Непрерывный стаж - если стаж не прерывается более чем на 1 месяц.

Общий стаж работы имеет значение при оплате по решению МСЭК. До пенсии необходимо иметь общий стаж 25 лет - для мужчин и с 60 лет, 20 лет для женщин к 55 годам.

По первому списку профессий, по которым стаж может быть от 10 до 20 лет и время наступления пенсии - 50 и 45 лет соответственно (шахтеры, подземные работы, ночные смены и т.п.). по списку №2 - профессии, связанные с контактом с тепловым излучением (50 и 45 лет соответственно).

Принципы социального страхования:

1. Государственный характер: утверждаются государством и являются едиными для всех.

2. Многообразие видов материального обеспечения (по пенсии, инвалидности, многодетности и т.д.).

3. Всеобщность и обязательность (100% охват).

4. Дифференцированный подход с учетом состояния здоровья, условий труда и социальных факторов.

5. Высокий уровень обеспечения.

6. Демократическая основа организация (участие не одного врача, а многих специалистов).

МСЭ - это экспертиза стойкой утраты трудоспособности. Осуществляется в системе органов социального обеспечения. Осуществляется МСЭК, в состав которой входит минимум 3 врача: врач - терапевт (председатель МСЭК), врач-хирург, невропатолог. Также участие могут принимать представитель предприятия, учреждения, где работает пациент, в качестве консультанта (дает рекомендации); секретарь - средний медицинский работник. В настоящее время рассматривается расширение МСЭК до 5 специалистов. Проблемы МСЭ имеют экономическое значение: огромные затраты на социальное обеспечение, рост/спад инвалидности. По данным ВОЗ в мире насчитывается 450 миллионов инвалидов - 10% от населения Земли. Недостаток в том, что растет первичная инвалидность: до 32% - сердечно-сосудистые заболевания, 22% - злокачественные новообразования, 10%- травмы, болезни костно-мышечной системы, болезни нервной системы и органов чувств. Первичная инвалидность измеряется числом инвалидов на 10 тысяч населения: высокая - более 60, низкая - менее 30.