4. Иерсиниоз (гастроинтестинальная форма)

Лихорадка, экзантема, артралгии, увеличение печени и другие признаки системного поражения наряду с кишечными проявлениями (боли в правой подвздошной области, понос); бактерилогическое исследование кала; антитела к Yersinia enterocolitica в сыворотке крови.

5. Лимфомы

Мезаденит (признак Штернберга, езультаты лимфографии), патологический иммуноглобулин А у больных средиземноморской лимфомой (болезни тяжелых a-цепей); полициклические контуры тонкой кишки из-за сдавления извне увеличенными лимфоузлами при рентгенографии; данные гистологического исследования операционного материала.

6. Певичный вариабельный иммунодефицит

Уменьшение концентрации иммуноглобулинов G, A, M и количества Т-хелперов.

7. Первичная лимфангиэктазия (синдром Гордона или болезньВальдмана)

массивные отеки нижних конечностей; гипопротеинемия; повышение экскреции белков в просвет кишки при исследовании с альбумином, меченым 131I; расширение лимфатических сосудов стромы при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.

8. Туберкулезный илеотифлит. Лихорадка, боли в правой подвздошной области, признаки частичной кишечной непроходимости, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, выявление туберкулезных бактерий в кале, положительная реакция Манту; посттуберкулезные изменения в легких, рентгенологические признаки (грубый ельеф, стенозирование) и данные гистлогического исследования биоптатов слизистой подвздошной кишки (гранулематоз, казеозный некроз).

IX. ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета

в период обострения назначается диета №4. После улучшения состояния больного (прекращение диареи или урежение стула) рекомендуется до наступления ремиссии диета №4б, а в фазу ремиссии ХЭ назначается диета №4в.

В тяжелых случаях в рацион больных включаются мелкодисперсные белковые препараты (типа энпита), сбалансированные по составу аминокислот, витаминов и минеральных солей (кальция, магния, фосфора и др.), а также триглицериды, содержащие каприновую, каприловую и другие жирные кислоты со средней длиной цепи, которые гидролизуются пи низкой активности кишечной липазы.

У больных ХЭ и СНВ III ст. эффективны «безбалластные» диеты, составленные из аминокислот, олигопептидов, глюкозы, декстринов, незаменимых жирных кислот (линолевой и др.), микроэлементов и витаминов, почти без остатка всасывающихся в проксимальных отделах тонкой кишки.

2. Медикаментозная коррекция обменных нарушений:

а. СНВ I ст.

1) ретаболил по 50-100 мг г аз в1-2 нед. В/м 4 инъекции или неробол по 5 мг 3 раза внутрь 1-2 месяца.

У женщин препарат назначается по 5 мг 2 аза в день в течение 3 и 4 нед. Менструального цикла (2 курса с перерывами 2 нед.)

2) поливитаминные препараты («Унлевит», «Декамевит») по 3-4 даже 3 раза в течение 1-2 мес. С последующим приемом поддерживающей дозы (напр., 1-2 драже «Удевита»);

3) препараты кальция (глюконат, лактат, карбонат) по 1 г 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

б. СНВ II-III ст.:

1) аминокислотные смеси (альвезин, полиамин и д.) по 250-500 мл в/в капельно ежедневно 15-30 дней; 5-20% растворы альбумина по 250-500 мл, сухая плазма по 100-200 г 1-2 раза в неделю. Белковые гидолизаты (гидролизин, гидролизат казеина и др.) из-за частых побочных реакций (лихорадка, озноб и др.) связанных с гистаминолиберирующим действием этих препаратов, лучше вводить через зонд в желудок по 250 мл (60 кап/мин) ежедневно 15-30дн.;

2) эссенциале по 10-20 мл в/в капельно в 200 мл 5% р-ра глюкозы 15-30 дн., 500 мл 20% р-ра липофундина в/в капельно (при низком содержании липидов крови);

3) анаболические препараты – ретаболил по 100 мг в/м 1 раз в нед.(4-6 инъекций);

4) устранение электролитного дисбаланса – 20-50 мл панангина или 1,8-3,0 г хлорида калия, 20-40 мл 10% р-ра глюконата кальция, 2-5 мл 25% р-ра сульфата магния, 4 ед. инсулина в 500 мл 5% р-ра глюкозы 4-5 раз в неделю. При гипонатриемии добавляется 50 мл 10% р-ра хлорида натрия или 1 мл ДОКСА в/м. Препараты вводятся до нормализации электролитных показателей;

5) при метаболическом алкалозе – 2-4 г хлористого калия, 3 г хлоида кальция, 1-1,5 г сернокислой магнезии в 500 мл физиологического р-а хлорида натрия;

6) при метаболическом ацидозе – 200-400 мл 4% р-ра бикарбоната натрия, 1-1,5 г сернокислой магнезии в 500 мл физиологического р-а хлорида натрия;

Продолжительность лечения нарушений кислотно-щелочного равновесия зависит от динамики характеризующих его показателей;

7) При обострении ХЭ парентерально вводятся витамины В1 (60 мг/сут), В2 (10-15 мг), В6 (50 мг), РР (120 мг), С (1-2 г), В12 (200 мкг 2 раза в неделю), А (25-50 т. МЕ), Е (50-100 мг), К (5-10 мг); внутрь – витаминД (25 т. МЕ), фолиевая кислота (10-20 мг/сут). По достижении компенсации СНВ витамины назначают в виде таблеток («Ундевит» 3 т.), фруктовых и овощных соков.

Показаны препараты железа внутрь (феррокаль, ферроплекс и др.) или в тяжелых случаях железодефицитной анемии парентерально (ферум-лек).

3. Антидиарейные средства

а. Реасек (атропина сульфат + дифеноксилата гидрохлорид) по 1 т. или 35 капель 2-3 раза в день за 30 мин до еды; имодиум (лоперамид) по 1 капсуле после каждого диарейного стула, но не чаще 4 раз в день; кодеина фосфат по 0,015 г 3 раза в день; эфедрин 0,025-0,05 г 3 аза в день; карбонат кальция по 1-5 г через 2 часа после еды и на ночь.

б. Гидроокись алюминия по 30 мл (2 ст. л.) утром натощак и на ночь, холестирамин или билигнин по 5-10 г (1-2 ч.л.) за 30-40 мин до еды 3 раза. Эти препараты показаны у больных с т.н. «желчной диареей» при нарушении всасывания желчных кислот (ХЭ с преимущественным поражением подвздошной кишки).

в. Настои из ольховых шишек (4:200; по 1/3 стакана 3 раза в день), листьев шалфея (10:200; по 1/3 стакана 3 раза в день); зверобоя (10:200; по ½ стакана 3 раза), пижмы (15:200; по 1 ст. л. 3 раза), отвары из подорожника (10:200; по 1 ст. л. 3 раза), коры дуба (10:200; по 1 ст. л. 3 раза), плодов черемухи, черники, черной смородины, спорыша (20:200; по ½ стакана 3 раза).

Антидиарейные средства используются до прекращения поноса.

4. Лечение кишечного дисбактериоза

а. Антибактериальные препараты:

1) стафилококковый дисбактериоз – эритромицин по 200000 ЕД 4-6 раз в день, олеандомицина фосфат по 250000 ЕД 4-6 раз, оксациллина натриевая соль по 0,5 г 4 раза, линкомицина гидрохлорид 0,5 г 3 раза, хлорофиллипт (препарат из листьев эвкалипта) по 5 мл 1% р-р в 30 мл воды 3 раза в день за 30 мин до еды;

2) протейный и обусловленный измененными формами кишечной палочки дисбактериозы – фуразолидон и другие нитрофураны по 0,1 г 4 раза в день, неграм по 0,5-1 г 4 раза, энтеросептол, 5-НОК и другие производные 8-оксихинолина по 1-2 драже 4 раза, трихопол по 0,25 г 3 раза, бисептол по 2 т. 2 раза в день;

3) энтерококковый дисбактериоз – ампициллин по 0,5 г 4 раза в день, левомицетин по 0,25-0,5 г 4 раза;

4) синегнойная инфекция – бисептол по 2 т. 2 раза, полимиксина «М» сульфат по 500000 ЕД 4-6 раз внутрь. Парентерально применяются комбинации гентамицина сульфат с карбенициллина динатриевой солью, полимиксина «М» сульфатом, ампициллином, морфоциклином;