Паспортная часть.

Ф.И.О.: x, 45 лет

Профессия: электросварщик

Место жительства: ул. Жени Егоровой

Дата поступления в клинику: 08.01.97г.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда.

Работает электросварщиком. На работе варит детали. Рабочий день 8 часов, из них непосредственно варка составляет 6 часов. Из средств защиты положен щиток на глаза и респиратор. Больной использует только щиток, респиратор не использует из-за возникновения одышки. Работает день - в утро, день - в вечер. Зарплата 1 млн 300 тыс. Отпуск 27 рабочих дней. Выход на пенсию в 55 лет. Установка больного - желает вернуться на прежнюю работу.

Профессиональный анамнез.

Работает на заводе "Трансмаш" в г. Тихвине. Работал 2 года до армии и 18 лет - после. Место работы не менял.

Жалобы.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на одышку при волнении, ходьбе, нагрузке. Приступы ночного кашля с мокротой.

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на кашель с трудно отходящей мокротой.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 1993 года, когда впервые у больного появилась одышка.

Цель последней госпитализации - экспертиза трудоспособности.

Anamnesis vitae.

Родился в Тихвине, в рабочей семье первым ребенком. Рос и развивался нормально. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо. Начал трудовую деятельность в 23 года.

Образование - среднее. Работает электросварщиком. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

На работе присутствуют профессиональные вредности: аэрозоль, пыль.

Семейное положение: женат, дети: сын - 22 года, дочь - 19 лет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечен удовлетворительно. Живет в отдельной квартире. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

Аллергологический анамнез: спокойный.

Гемотрансфузионный анамнез: Переливаний крови не было.

Эпиданамнез.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

В 1982 году - операция по удалению новообразования в области шеи, справа.

Страховой анамнез.

б/л с 8.01.97г.

Status praesens objectivus.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные: рост 177 см., вес 70 кг., окружность грудной клетки 96 см. Нормостемический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненные, мягкой эластической консистенции.

Мышечная система: общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки а области сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяженность ~2 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая в 4-ом м.р. - на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axilla

ris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая - в 4-ом м.р. по левому краю грудины. Верхняя: на 4-ом ребре. Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы отно

сительной сердечной тупости. Сосудистый пучок - в 1-2-ом м.р. не выступает от

края грудины, правая и левая граница тупости располагается по краям грудины.

При аускультации тоны сердца глухие, 1-ый тон на верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается систолический шум.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание жесткое, шум трения плевры под лопаткой слева.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.