История болезни - Педиатрия (хронический тонзиллит)
4.Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов (например гексавит). Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50 D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.
5.Так как у ребенка есть нарушение сна, то назначаем седативные препараты (такие как валериана, пустырник, микстура Кватора). Rp.: T-rae Valerianae 30 ml D.S. По 10 капель 2 раза в день (утром и вечером).
6.Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
|
Дата |
Ту |
Тв |
Текст дневника |
Назначения |
|
25.11.96 |
36,9 |
37,1 |
Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 80 уд/мин. Ад 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент 2-го тона над легочным стволом. Расщепление 2-го тона над легочным стволом. Выслушивается систолический шум на верхушки и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при нагрузке. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. |
Раствор фурацилина для промывания области миндалин. Присыпки миндалин стрептоцидом. |
|
29.11.96 |
36,9 |
37,3 |
Жалобы на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на слабость и быструю утомляемость, на нарушение сна. Объективно: Сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. Кожа телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Выявляются гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины. Пульс 76 уд/мин. АД 105/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Мягкий, музыкальный шум на верхушке. Акцент и расщепление 2-го тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Хрипы сухие на передней поверхности легких. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется верхний полюс правой почки. Физиологические отправления в норме. |
Те же + гексавит и КУФ области миндалин (12 сеансов). |
|
2.12.96 |
36,7 |
36,9 |
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Акцент и расщепление второго тона над легочным стволом. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется правая почка. Стул и мочеиспускание не изменены. |
Те же. |
ЭПИКРИЗ
Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины - хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение - тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.
Литература:
1. А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.М.1985.
2. Н.П.Шабалов. Детские болезни.СПб.1993.
3. М.Д.Машковский. Лекарственные средства.М.1993.
Приобретенные навыки:
1. Уход за грудным ребенком.
2. Санитарно-гигиенический уход за больными детьми с соматическими заболеваниями.
3. Обработка слизистой полости рта.
4. Измерение температуры и ее графическая запись.
5. Антропометрические измерения.
6. Подсчет пульса, дыхания и их графическое запись.
7. Измерение АД.
8. Методика сбора мочи для пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Каковскому-Аддису.
9. Взятие мазков из зева, носа, глаз.
10.Инъекции (подкожные, внутримышечные, внутривенные).
11.Обучение техники проведения внутрикожных проб (Манту, чувствительности к антибиотикам).
12.Закапывание лекарств в глаза, нос, уши.
13.Катетеризация мочевого пузыря.
