Органы дыхания. Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет.

Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений 34/мин, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный звук – ясный легочный.

При аускультации легких дыхание пуэрильное.

Органы кровообращения.

На лучевых артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Частота пульса 130 ударов/мин. Стенки артерии эластичные. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Аппетит удовлетворительный. Часто отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Зев спокоен.

Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не

отмечается. Язык розовый, влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой

пальпации во всех отделах. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Печень и селезенка пальпируются на 3см ниже реберной дуги, безболезненные, поверхность гладкая.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.

Нервная система.

Имеет место повышенная возбудимость. Сон беспокойный. Отмечается повышенная потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Определяются следующие рефлексы: поисковый, верхний Ландау, арбикулопальпебральный и рефлекс Моро. Мененгиальных симптомов нет. Отмечается повышенной потливость, дермографизм розовый.

Органы чувств.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено.

Предварительное заключение.

Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, фаза манифестации. Постгипоксическая энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный синдром.

IV. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

1. Общий анализ крови от 15.04.98

Эр. – 3,69т/л

Нb – 115г/л

ЦП – 0,97

Лейк. – 11,0г/л

Эоз. – 3%

Пал. – 1%

Сегм. – 18%

Мон. – 5%

Лимф. – 73%

СОЭ – 40мм/ч

От 20.04.98.

Эр. – 3,93т/л

Нb – 111г/л

ЦП – 0,85

Лейк. – 12,0г/л

Эоз. – 4%

Пал. – 2%

Сегм. – 20%

Мон. – 3%

Лимф. – 71%

СОЭ – 24мм/ч

2. Биохимический анализ крови от 20.04.98

Мочевина – 4,82 ммоль/л

Креатинин – 30,9

Общий белок – 77,2

Билирубин – N

Трансаминаза АСТ – 1,95

Трансаминаза АЛТ – 3,36

Щелочная фосфотаза – 865

3. JgG – 150 МЕ/мл

JgE - 350 МЕ/мл

JgM – 220 МЕ/мл

JgA – 37 МЕ/мл

4. Белковые фракции: А- 49%; а1-5,8; а2-12,5; В-13,5; Г-18,2

Общий белок-77,2г/л

5. Первичное иммунологическое обследование:

Тлимф. – 50%

Влимф. – 8%

Фагоцитоз – 71%

6. Общий анализ мочи от 17.04.98.

Цвет – сол.-желт

Реакция – кисл.

Удельный вес – 1000

Белок – отс.

Лейк. – единич.

Плоские – единич.

7. Анализ мочи от 23.04.98.

Желч. – отр.

Уробилин – отр.

8. Копрологическое исследование.

Конс. – кашицеобразная

Цвет – желтый

Мыла - +

Крахмал - +

Эритр. – нет

Эпит. – нет

Прост. – нет

Яйца глистов – нет

9. УЗИ органов брюшной полости: патологии нет

10. Нейросонография: структуры мозга располагаются правильно, наблюдаются умеренные гипертензионные изменения. Пульсация сосудов усилена.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.

В общем анализе крови отмечается резко ускоренное СОЭ, лимфоцитоз. Отмечается дисиммуноглабулинемия – повышенное содержание JgG, JgE, JgM при снижении JgA. При биохимическом исследовании крови установлена диспротеиеномия с уменьшением содержания альбуминов и повышением глобулиновых фракций, преимущественно гамма-глобулинов, а также повышение содержания трансаминазы АСТ и АЛТ ,при нормальных значениях билирубина. Ускоренное СОЭ, лимфоцитоз, повышение уровня JgM, JgG, трансаминазы АСТ и АЛТ, а также увеличением печени и селезенки вероятно связаны с внутриутробным инфицированием. Для уточнения этого был назначен анализ крови на внутриутробную инфекцию (результаты пока не известны). Копрологический анализ и общий анализ мочи патологии не выявили.

Графическое изображение симптомов болезни и лечения

Д П Т

38 134 36,7

37 133 36,6

36 132 36,5

35 131 36,4

34 130 36,3

25 27 28 29 30 25 27 28 29 30 25 27 28 29 30 дата

V. Дневники.

Дата 27.04 Данные обследования больного Назначения

Т С 36,4 Состояние ребенка удовлетворительное. Диетотерапия

П 130 уд./м Ночь провел спокойно. На лице – выра- смесь «Нутри-соя»

ЧД 34/м женная папулезная сыпь, в области плеч - по 160мл ч/з 3,5ч

Кожа сухая, шелушится. Отмечается Тавегил по 1/4т.

кожный зуд. Со стороны внутренних 2р. в день

органов без изменений. Местно: мазь (ди-

медрол и анасте-

зин)

28.04 Состояние ребенка удовлетворительное.

Т 36,6 На щеках – слабо выраженная папулезная

П 134уд./м сыпь.В области плеч кожа сухая. Отмеча- То же

ЧД 37/м ется незначительный кожный зуд. Со сто-

роны внутренних органов без изменений.

Физиологические отправления в норме.

30.04. Состояние удовлетворительное.

Т 36,7 На лице небольшая гиперемия щек.

П 133уд/м Зуда нет. Со стороны внутренних Отм. Тавегил

ЧД 38/м органов без особенностей.

Фиэиологические отправления в норме.

VI. Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими аллергодерматозами с преимущественно кожными проявлениями, так как эти заболевания характеризуются наличием кожных высыпаний, кожного зуда, определенных изменений в биохимическом исследовании крови и в иммунном статусе, указаний на внутриутробную антигенную стимуляцию плода, отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности.